急性胆道感染是急腹症常见原因之一，通常与胆石症有关，由胆道系统的细菌感染引起的疾病，包括急性胆囊炎和急性胆管炎。在重症感染时，可能导致胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克甚至死亡^［1］。

二

病因与发病机制

急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。常合并胆囊结石。不同病因的致病机制不同：

三

解剖学特点

胆囊借助韧带组织附着于肝脏Ⅳb段和Ⅴ段交界段间隙脏面的胆囊窝内，可分为底、体和颈三部分。底部突出在肝脏下缘，通常指向前下方，贴近十二指肠和横结肠，与前腹壁相连接。体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。颈部在胆囊窝的最深处，通过胆囊管和肝总管汇合为胆总管，其左侧为胃小弯，下方有十二指肠和胰腺等器官。胆囊壁缺乏黏膜基层，固有肌层较薄，同时因肝脏面的胆囊床无浆膜，胆囊与肝实质间只存在稀疏的结缔组织并与Glission鞘密切相连。

此外，胆囊壁的全层都贯穿着淋巴丛，有深浅两层淋巴管，浅层位于浆膜下，深层位于黏膜和肌层。胆囊左半部的淋巴回流汇入胆囊淋巴结，胆囊右半部的淋巴回流汇入网膜孔淋巴结，二者进一步沿肝十二指肠韧带向下汇入胰头上、胰头后、肠系膜上动脉旁和腹主动脉旁淋巴结。左侧和右侧淋巴结回流途径是胆囊癌扩散的主要途径。两种途径在胰头后方有交叉。胆囊淋巴液也可引流至肝门部，最后汇入腹主动脉淋巴结。

在胆囊的血流供应方面，胆囊动脉多起源于肝右动脉（约占85%），少数可发自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。

胆囊的神经支配主要由交感性的肝前神经丛、肝后神经丛和来自左迷走干的迷走神经支配、肝前神经丛沿肝动脉进入肝内，肝后神经丛分布于胆管和门静脉。

四

解剖学特点

在正常胆道内胆汁处于无菌状态，当胆道系统出现结石、异物时，可能诱发急性胆囊炎。其中，胆道结石是引起急性胆囊炎最常见的病因，即使患者未表现出炎症反应，在胆汁病原菌培养后大部分患者均可鉴定出病原菌^［5］。由于急性胆囊炎属于逆行性感染疾病，因此，致病菌谱往往与正常肠道菌谱一致。研究发现^［10］，革兰阴性菌是导致轻、中度急性胆囊炎的最主要病原菌，其次为革兰阳性菌，重度急性胆囊炎往往存在多重细菌感染。且在革兰阴性菌中，大肠埃希菌高居首位，是最主要的致病菌，也证实了胆汁与肠道细菌的同源性。

五

急性胆囊炎的诊断

临床上，急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现（表1）。

表1 急性胆囊炎的诊断标准

六

急性胆囊炎的鉴别诊断

七

急性胆囊炎的严重程度分级和患者全身状况评估

急性胆囊炎可根据严重程度分为轻度、中度和重度三级（见表2）。不同严重程度的疾病需要采取不同的治疗方法，并且预后也有所不同^［9］。

表2 急性胆囊炎的严重程度分级

当血肌酐＞176.8 μmol/L、凝血酶原时间-国际标准化比值>1.5及血小板计数＜100×10⁹/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。

评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）。

表3  年龄校正Charlson合并症指数

八

急性胆囊炎的治疗

一旦明确诊断为急性胆囊炎，在评估是否需要手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，以维持水、电解质和酸碱平衡。

应及早使用抗菌药物和镇痛药物，并持续监测生命体征和血流动力学指标。

ASA-PS评分系统

（2）中度急性胆囊炎的治疗

① 抗菌药物及全身支持治疗有效，且手术风险为低风险者（CCI≤5 和（或）ASA 分级≤Ⅱ级），在具备条件的医疗机构及时行胆囊切除术。

② 抗菌药物及全身支持治疗有效，但手术风险为高风险者（CCI≥6和（或）ASA分级≥Ⅲ级），暂时选择继续保守治疗。

CCI评分系统

（3）重度急性胆囊炎的治疗

① 首先应强调积极的抗菌药物和全身支持治疗，保护重要器官（心、肝、肾、肺、脑）的功能，维持循环稳定。若患者满足：A.CCI≤3 和（或）ASA 分级≤Ⅱ级；B.不存在威胁生命的器官功能障碍（威胁生命的器官功能障碍包括中枢神经系统损害、呼吸衰竭或肝功能损害）；C.可逆转的器官功能障碍（包括预后良好的循环障碍和肾功能不全）；D.就诊于有良好重症监护设施和能胜任复杂胆道外科手术的医疗单位，可考虑及时行胆囊切除术（LC或开腹）。

② 若患者CCI≥4 和（或）ASA分级≥Ⅲ级，或患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求，或术者不具备进行复杂胆道外科手术的情况下，需急诊行胆囊引流术（低质量证据，强烈推荐）。根据引流后患者全身情况的改善程度，决定是否继续行保守治疗，或2~3个月后再次评估全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。③若患者存在威胁生命的器官功能障碍，需紧急行胆囊引流术。

③ 抗菌药物和全身支持治疗无效时，需及时行胆囊引流（穿刺、造瘘），同时行胆汁培养。1~3个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者适时行胆囊切除术。

（1）胆囊切除术的时机

对于符合手术指征、手术风险评估合适的急性胆囊炎患者，推荐在急性胆囊炎起病的72 h内行胆囊切除术，以获得良好的近、远期预后。特殊情况下，如炎症程度较轻、患者全身情况可耐受手术、就诊于具有一定经验的高级别医院的胆道中心，可根据实际情况适时实施胆囊切除术。对于不适合手术的患者，推荐在保守治疗或胆囊引流术1~3个月后，再次评估患者的全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。

（2）胆囊切除方式的选择

若患者情况允许，接诊单位具备相应条件，首选LC术。若患者病程较长、急性胆囊炎反复发作、胆囊萎缩，术前怀疑胆囊三角纤维化、Mirizzi 综合征或存在解剖变异，则建议术前完善超声、增强CT和MRCP，对胆囊炎症程度、胆囊三角和围肝门解剖结构等进行仔细评估后再选择手术方式。

4. 在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹。

5. 对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌^［10-13］。

九

急性胆囊炎处理流程