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王一民教授：常见细菌性肺炎诊治——肺炎链球菌肺炎的处置要点与进展
王一民教授：常见细菌性肺炎诊治——金黄色葡萄球菌肺炎的处置要点与进展
王一民教授：常见细菌性肺炎诊治——流感嗜血杆菌肺炎的处置要点与进展
王一民教授：常见细菌性肺炎诊治——铜绿假单胞菌肺炎的处置要点与进展
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厌氧菌是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气(或含18%氧气)和/或10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。按其对氧的耐受程度可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌。
厌氧菌是正常菌群的主要组成部分，广泛存在于人体皮肤和腔道的深部黏膜表面。在不同部位其分布量及种菌相差甚大。唾液中主要为韦荣球菌。上呼吸道中较重要的致病厌氧菌为消化链球菌、梭杆菌和拟杆菌等。胃肠道常见的是拟杆菌、普雷沃菌、梭状芽孢杆菌和消化链球菌等。
厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染，但梭状芽孢杆菌所致组织毒性综合征(如肉毒食物中毒、产气荚膜梭菌的食物中毒)以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等应属例外。厌氧菌感染的常见病理生理机制是皮肤黏膜屏障破坏，导致常居菌群移位。
氧化还原电势(Eh)的降低有利于组织内厌氧菌的繁殖，造成Eh降低的原因主要为供血不足、组织坏死，或同时存在需氧菌或兼性厌氧菌。患有糖尿病、严重肝病、肝硬化、尿毒症、压疮溃疡、肢体坏疽等疾病，及长期接受免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗代谢药物、放射治疗和器官移植等患者，发生厌氧菌感染的机会增多。
厌氧菌导致肺部感染主要为误吸，亦可经血源性。肺部感染可表现为吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸，以及所引起的支气管胸膜瘘等化脓性并发症，吸入性肺炎早期往往缺乏厌氧菌感染特征性症状如恶臭痰、组织坏死物的咳出;病程后期一旦有脓肿形成和多发性肺坏死，常有高热、腐臭脓痰、大量腐肉组织的脱落随痰咳出。半数患者可伴有脓胸。
肺脓肿病变多见于下坠肺叶段，如下叶背段、上叶的后段等。
致病菌多为混合性，常见厌氧菌为梭形杆菌、拟杆菌、消化链球菌、消化球菌、短棒菌苗、真杆菌等，需氧菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。医院内获得的吸入性肺炎和肺脓肿等，其致病菌以厌氧菌合并革兰阴性菌或金黄色葡萄球菌更为多见。
如有腐臭性痰液或脓液(对厌氧菌有诊断意义)、误吸相关感染(通常引起重力依赖肺段浸润，即下肺叶上段或上肺叶后段)或感染相关坏死(脓肿或坏死性肺炎)，应怀疑有厌氧性病原体肺部感染。
厌氧菌培养及药敏试验往往费时、费力、价格高昂、不全面，并且一般无法在临床决策需要的时间内得出结果。因此，通常根据革兰染色结果、感染部位和已有的特定厌氧菌调查数据来预测药敏模式，从而确定厌氧病原体的抗菌药物治疗方案。
治疗原则主要为破坏厌氧环境、选择针对性的抗菌药物。破坏厌氧环境包括局部病灶的切开引流、坏死组织的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压等，浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗，高压氧治疗适用于骨及软组织厌氧菌感染患者。对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒宜同时应用抗毒素。对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血，积极治疗原发疾病。
如果患者的临床病史提示吸入性肺炎，如吞咽困难、神志改变、提示性影像学结果(如坠积部位实变影或磨玻璃影)和/或感染厌氧病原体的临床表现(如口气恶臭、重度牙周病或糖齿)，经验性治疗应覆盖厌氧菌。
我国CAP指南建议对有误吸风险的患者应优先选择氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。美国CAP指南不推荐常规覆盖厌氧菌。
首选药物主要是甲硝唑、β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类药物。需注意复合制剂中的新药头孢他啶/阿维巴坦和头孢洛扎/他唑巴坦对包括脆弱拟杆菌在内的许多厌氧菌没有活性。值得注意的是，厌氧菌的耐药率在逐渐上升，且可发生多重耐药。美国报道了MDR脆弱拟杆菌感染，对甲硝唑、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦和克林霉素等药物耐药。
关于细菌性肺炎诊疗能力提升的要点总结
1
肺炎的临床症状多样化、病原谱差异化、混合感染与细菌耐药普遍化是目前细菌性肺炎的重要特点。多重耐药菌的治疗是细菌性肺炎治疗的一大难点，但需合理评估，排除污染与定植。熟练掌握CAP、HAP/VAP的诊治流程，提升合理的经验治疗与目标治疗的能力，疗效的评估与治疗方案调整的策略与思路。
2
掌握常见细菌性肺炎的诊治，包括厌氧菌、耐药菌，难治性肺炎的诊治思路与方案选择。
3
掌握针对多重耐药菌联合用药方案的选择策略。
4
了解新型抗菌药物与国内外进展。
整理自王一民教授《常见细菌性肺炎的诊治——肺炎专病种照护能力提升》的授课
感谢王一民教授审核
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