原发性肝癌（肝癌）是最常见的消化系统恶性肿瘤之一。我国是肝癌高发国家，流行病学数据显示，我国每年新发肝癌病例数约40万-45万人，占全球新发病例数的55%左右。手术切除是治疗肝癌的首选方法，但是仅有30%左右的肝癌患者在确诊时获得根治性手术切除的机会。功能性剩余肝脏体积不足（future liver remnant, FLR）是导致肝癌无法根治性切除的重要原因之一，较一致的观点主张，如无瘤侧功能性FLR体积过小（无肝硬化FLR/ESLV<30%, 合并肝硬化FLR/ESLV <40%），则不建议实施一期肝癌切除手术，否则存在较高术后肝功能衰竭的风险。因此，如何在肝癌切除术前增加功能性FLR体积，一直是肝脏外科备受关注的焦点问题。

传统促进FLR增生的主要方法是门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）和门静脉结扎术（portal vein ligation，PVL）。但是，由于80%左右的肝癌患者合并肝炎，而肝炎可导致肝脏纤维化和肝硬化的发生，进而导致PVE/PVL后FLR增生速度慢和增长效率低，最终部分患者因FLR增长不足或等待时间长，肿瘤进展而无法接受二期肝癌切除手术。

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是近十年来新兴的促进FLR增生、获得二期肝癌切除机会的创新术式。ALPPS可促进FLR在较短时间内快速增长达 40%-160%，使原来无法切除或临界可切除的肝癌患者获得二期根治性切除的机会。因此，ALPPS这一令人瞩目的肝癌二期切除术式, 被誉为近年来肝脏外科领域最具突破性的创新技术之一，并得以在世界范围内应用于转移性和原发性肝脏肿瘤的治疗。

目前，关于ALPPS与PVE/PVL治疗转移性和原发性肝脏肿瘤的安全性、长期疗效比较的数据仍有限。2018年报道的一项关于ALPPS对比PVE/PVL治疗结直肠癌肝转移的前瞻性多中心、随机对照研究^[1]，共纳入97例FLR<30%的结直肠癌肝转移患者，研究结果显示：ALPPS组肝转移癌切除率显著高于PVE/PVL组（92% vs. 57%，P<0.0001）；而两组患者的并发症发生率、术后90天内死亡率无显著差异。虽然这项RCT研究尚未报道长期疗效的随访结果，但是由于ALPPS组具有更高的手术切除率，未来ALPPS组患者更长期生存的概率将显著优于PVE/PVL组。

在原发性肝脏肿瘤治疗领域，目前尚无ALPPS与PVE/PVL安全性、长期疗效比较的RCT研究报道。但是，2019年香港大学深圳医院卢宠茂教授团队发表在Annals of Surgery的一项回顾性临床研究系统的比较了ALPPS与PVE治疗肝炎相关肝细胞癌的安全性和长期疗效^[2]。该研究共纳入2002年至2018年期间，于中国香港大学玛丽医院接受治疗的148例合并肝炎的肝细胞癌患者资料（其中合并乙型肝炎136例）。由于FLR不足以耐受一期肝癌切除术，46例患者接受了ALPPS治疗，102例患者接受了PVE治疗。研究结果显示，ALPPS组肝癌切除率显著高于PVE组（97.8% vs. 67.7%，P<0.001）；此外，ALPPS组与PVE组的围手术期并发症发生率(20.7% vs 30.4%, P=0.159) 和死亡率(6.5% vs 5.8%, P = 1.000) 无显著性差异。长期随访数据显示，ALPPS组1，3，5年生存率分别为84.7%，60.2%，46.8%，PVE组1，3，5年生存率分别为88.2%，73.5%，64.1%，两组患者在长期预后方面无显著差异（P=0.234）。

     除了证实ALPPS组肝癌切除率显著高于PVE组之外，这项临床研究还对以下三个方面的问题进行了探索：

（1）ALPPS促进肝脏再生的机制。作者通过术中门静脉血流监测发现，结扎荷瘤侧肝脏门静脉分支之后，保留侧的门静脉血流量可增加3倍；肝实质离断可以促进肝脏再生因子的释放，但对门静脉血流无明显影响；因此，荷瘤侧门静脉分支结扎显著增加无瘤侧门静脉血流量，可以更高效的将肝实质离断刺激机体产生的肝脏再生因子输送至FLR中，从而促进FLR的快速增生。

（2）但是，体积增加的FLR是否具有正常肝细胞功能呢？该研究显示，对于合并乙肝但无明显肝硬化的肝癌患者，ALPPS一期术后增生的FLR具有和正常肝细胞相似的功能。然而，对于合并肝硬化的肝癌患者，ALPPS一期手术虽然可显著促进FLR增生，但是由于肝硬化的影响，术后早期增生的FLR并不具备成熟肝细胞的功能。所以，该研究建议，对于合并肝硬化的肝癌患者，应延长ALPPS一期与二期手术之间的时间间隔，为增生的功能性FLR肝细胞发育成熟提供时间，从而有助于减少术后肝功能衰竭的发生风险。

（3）选择ALPPS或PVE的适应证。该研究显示， ALPPS促进FLR增生的速度显著优于PVE组，但术中出血量也多于PVE组。因此，该研究建议，对于FLR/ESLV <30%或合并大血管侵犯的肝癌患者，需在相对较短时间内实现FLR迅速增生至耐受手术切除的目标，此时应优先考虑实施ALPPS手术，从而提高FLR的增生效率；对于30% <FLR/ESLV <40%临界FLR体积不足的肝癌患者，由于对FLR增生速度和体积增大的要求相对不高，因此可采用PVE的方法促进FLR在相对较长的时间段内再生，从而避免ALPPS手术带来的创伤。该论文作者最后提到，虽然该研究不是随机对照研究，存在病例选择偏倚。但是，入组病例的选择均由同一治疗团队来完成，这有助于降低病例选择的偏倚。

综上所述，ALPPS作为治疗FLR体积不足肝癌的一项新的手术方式，在过去的十年时间中，得益于手术经验的持续积累和手术方式的不断改进，其安全性正在逐步提高、有效性日益得到认可。我们期待未来更多关于ALPPS治疗肝癌的大样本病例和RCT研究的开展，为ALPPS这一创新术式应用于肝癌治疗提供更多的循证医学证据。

参考文献：

[1] Sandström P, Røsok BI, Sparrelid E, Larsen PN, Larsson AL, Lindell G, Schultz. NA, Bjørnbeth BA, Isaksson B, Rizell M, Björnsson B. ALPPS Improves Resectability Compared With Conventional Two-stage Hepatectomy in Patients With Advanced Colorectal Liver Metastasis: Results From a Scandinavian Multicenter Randomized Controlled Trial (LIGRO Trial). Ann Surg. 2018, 267(5):833-840.

[2] Chan A. Zhang WY, Chok K, Dai J, Ji R, Kwan C, Man N, Poon R, Lo CM. ALPPS Versus Portal Vein Embolization for Hepatitis-related Hepatocellular Carcinoma: A Changing Paradigm in Modulation of Future Liver Remnant Before Major Hepatectomy. Ann Surg. 2019 Jul 10. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003433.