2018年7月28日，第五届拜耳肿瘤高峰论坛在成都举行。由北京协和医院李汉忠教授和四川大学华西医院魏强教授任主席的肾癌分论坛以“探讨前沿进展、分享研究成果”为主题，回顾索拉非尼的精彩历程，展望未来研究趋势，为与会者奉献了一场学术盛宴。

真理越辩越明，晚期肾癌治疗热点话题辩论与讨论

议题一：
晚期肾癌靶向治疗与免疫治疗模式之联合vs序贯

中国医学科学院肿瘤医院邢念增教授和第四军医大学唐都医院王禾教授主持了以“晚期肾癌靶向治疗与免疫治疗联合还是序贯更优”为题的辩论，四川大学华西医院曾浩教授和复旦大学附属中山医院朱延军教授引经据典，各抒己见。由李汉忠教授、江苏省肿瘤医院邹青教授担任点评嘉宾。

正方曾浩教授的观点为靶向联合免疫方案更优。首先，二者机制互补，可在增强抗肿瘤免疫和降低耐药等方面发挥协同作用。其次，已有充足的临床研究证据显示，联合治疗显著提高肿瘤客观缓解率，延缓疾病进展。

今年发表的一项Ⅱ期临床研究显示，在PD-L1阳性肾癌患者中，PD-L1抗体atezolizumab联合贝伐珠单抗较atezolizumab单药的客观缓解率更佳，无进展生存期（PFS）也优于舒尼替尼单药。另一项今年报告的III期随机临床研究（分组与前者相同）同样显示，atezolizumab联合贝伐单抗可作为PD-L1阳性肾癌患者的一线方案，PFS较单药更佳。另有数项I期研究报告了不同的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合免疫治疗的良好疗效和安全性。

那么，如何合理化选择TKI联合免疫治疗？首先要考虑安全性，索拉非尼、仑伐替尼、阿昔替尼为优选，而舒尼替尼等应慎用。

反方朱延军教授则认为，靶向TKI序贯免疫方案更优。他指出，晚期肾癌患者制定治疗方案应综合考虑疗效、副作用、生活质量和费用等多种因素。靶向TKI序贯免疫是当前指南推荐的方案，并有充分证据显示其长期获益，索拉非尼作为一线治疗可带来长达9个月的中位PFS，而纳武单抗二线治疗带来的OS达到25个月。

而靶向联合免疫的方案目前仍处于探索阶段。免疫治疗上市时间尚短，临床经验还不丰富，且既有免疫治疗在PD-1低表达患者中获益很少。因此，联合方案的生存获益是否能超过一线索拉非尼序贯二线纳武单抗的34个月，目前仍是个问号。更重要的，靶向TKI与免疫治疗的不良事件发生谱不同，两者联合可能进一步增加不良事件的发生。

此外，联合治疗会使得患者面临昂贵的治疗费用。目前，索拉非尼治疗肾癌已经被纳入国家医保目录，很大程度降低了肾癌患者治疗费用，同时还有其他靶向药物已开展慈善项目援助，这些措施地实施都降低了肿瘤患者的经济负担。而免疫治疗尚未进入医保，费用目前预估40万元~60万元/年，采用联合治疗将很大程度增加患者经济压力。

总之，晚期肾癌治疗是个长期过程，需要综合考虑，细水长流。

议题二：

靶向治疗时代，肾癌减瘤手术（CN）是否还有必要？

该议题由北京大学第一医院何志嵩教授和南昌医科大学附属第一医院王共先教授主持，北京大学第一医院张争教授和第四军医大学唐都医院付晓亮教授围绕“靶向时代肾癌减瘤术是否还有必要”，言辞铿锵，最终殊途同归。由魏强教授、河北医科大学第四医院张爱莉教授担任点评嘉宾。

正方张争教授认为，在靶向药物时代，CN对于转移性肾癌治疗仍然不可或缺。首先，纳入靶向药物III期研究的受试者中，90%为肾切除术后患者。其次，已有大量回顾性研究显示，靶向药物联合CN手术可显著延长晚期肾癌患者的生存。一项包括12项研究39953例患者的系统性回顾显示，CN可使接受靶向治疗的转移性肾癌患者死亡风险降低54%。因此，目前的问题并非CN是否必要，而是如何选择真正从CN获益的肾癌患者。

这一观点与反方付晓亮教授“CN是科学选择还是自然选择”的观点不谋而合。那么，哪些患者适合选择CN？正方指出，根据危险度分层是较适合的做法。研究显示，MSKCC评分为中危、IMDC中低危的晚期肾癌患者能从CN中生存获益。反方也强调，无法减少肿瘤负荷75%以上的患者不适合CN；老年患者（>75岁）因术后并发症发生率更高、住院时间延长等因素，似乎不适合CN；高危患者、预期生命短的患者也不适合CN。

最后，正反双方不约而同地提到了CARMENA研究。这是关于该辩题目前唯一一项随机前瞻性III期非劣效临床研究。研究纳入450例患者，对比了CN+舒尼替尼与单独舒尼替尼治疗的疗效，结果显示，在中高危患者中，单独舒尼替尼治疗的OS获益非劣于联合治疗组。

如何看待这一结果？反方提出，据此结果可得出结论，中高危患者可以仅选择靶向治疗而无需联合CN。正方则深入分析提出，各组患者的治疗存在混杂因素，比如联合组有超过20%并未接受靶向治疗，而单药组却有17%的患者接受了CN。其次，纳入的患者中，高危患者比例远高于临床实际，因此其结果仅适用于高危患者，而并不适用于预后相对较好的中危患者，且纳入患者中仅包括了原发灶较大、转移灶较小的人群。

综上，在肾癌靶向标准治疗时代下，CN仍是必要的治疗手段，今后应对适合靶向药物治疗基础上应用CN策略的患者群体应进一步精准地分析，将有助于为患者带来更合适的治疗策略。

分享肾癌领域研究成果，为肾癌诊疗提供更多依据

张爱莉教授与西安交大附属二院种铁教授主持该环节内容。

期间，复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授报告了该中心进行的六项索拉非尼治疗晚期肾癌的临床研究，通过国内首个多中心研究确证了索拉非尼对晚期肾癌的疗效，进而明确了索拉非尼在肾功能不全患者中的安全性优于舒尼替尼及其一线治疗地位，还完成了迄今样本量最大的索拉非尼与舒尼替尼在晚期肾癌中疗效对比的多中心回顾性研究，其纳入人群比注册临床研究人群更广泛，代表性更强，且索拉非尼组在患者病情更晚、高危患者更多的情况下，获得了与舒尼替尼组相同的总生存率（OS）获益数据，再次显示了索拉非尼在延长生存方面的优越性。

第四军医大学西京医院武国军教授分享了索拉非尼治疗西北人群肾癌的多中心临床研究进展。

四川大学华西医院鲍一歌医生的报告题为“PD-1、PD-L1/2及TIM-3在肾细胞癌原发与转移病灶中的差异表达研究”。

北京协和医院樊华医生介绍了“伊维莫司治疗结节性硬化相关肾血管平滑肌脂肪瘤疗效评估”的临床研究。

大连医科大学附属第一医院杨德勇医生介绍了从生物力学角度研究肾癌恶性行为演进的成果。

南京大学医学院附属鼓楼医院纪长威医生介绍了该单位对T1b期肾肿瘤保留肾单位手术的经验。

这些研究从不同角度不同层面为肾癌治疗提供了新的证据。