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1.导丝引导下安全地插入。
2.适当进行送水和吸引，保持胆管内清洁。
3.胆管内直视下观察、活检。
●适应证
□ 胆管狭窄的良恶性鉴别 □ 胆管癌的侧向浸润范围评价
□ 巨大结石、合流部结石(confluence stone)等取石困难病例
●术前准备
□ 确认有无出血倾向，有无口服抗凝药
●准备的器械
□ 导丝引导式乳头肌切开刀 □ 高频发生装置 □ 经口胆道镜
经口胆道镜(peroral cholangioscope,POCS)检查是通过十二指肠镜(母镜)经乳头将细径胆道镜(子镜)直接插入胆管，观察胆道内腔的检查。因此，诊断困难的胆管狭窄的良恶性鉴别、胆管癌的侧向浸润范围评价、巨大结石和合流部结石(confluence stone)这类即使使用机械式碎石器也很难取石的病例等，都是其适应证。
现在，日本可以使用的子镜有奥林巴斯公司的电子经口胆道镜(图3.4.68)和波士顿科学公司的SpyGlass系统。SpyGlass系统有纤维镜型和近年来改良的SpyGlassDS,可简便地进行诊断和治疗(图3.4.69)。
(一)术前处理
除了常规ERCP术前处理外，为了预防胆管内压升高引起的胆管静脉回流(cholangio-venous reflux ),需要给予300~500 mg氢化可的松琥珀酸钠。
(二)手法
① 插入 经口胆道镜插入前，要进行中切开以上的内镜下乳头切开术(EST),要保证切开充足。即使是EST后的乳头，若在插入时感到阻力，也需要追加球囊直径8mm左右的内镜下乳头球囊扩张术(EPBD),以使其顺利插入。另外，经口胆道镜无论哪种类型都有10Fr以上粗细，为了安全，最好是在导丝引导下插入(图3.4.70)。
要点：勉强插入会造成穿孔和胰腺炎的风险，因此要注意。
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② 观察 插入胆管后，利用子镜的扳钮操作，必要时利用母镜的旋镜，将管腔置于视野中央。此时，为了尽量使子镜的头端位于管腔中央，需经常通过扳钮操作进行调整。看到管腔后，吸引胆汁和送水冲洗胆管来进行观察。为了进行详细的观察，尽可能除去黏液块和胆泥，使胆管内始终保持清洁状态。然而，过度送水会导致胆管内压上升诱发胆管静脉回流(cholangio-venous reflux),或造成疼痛等，需要注意。
要点：黏液块或胆泥较多难以观察胆管内时，可用取石球囊清理胆管后进行观察，或留置经鼻引流管，连续几天冲洗清洁后，再进行胆管内观察。
(一)诊断
经口胆道镜主要用于其他诊断手法下难以确诊的胆管狭窄的良恶性鉴别，或确认胆管癌的侧向浸润范围。怀疑恶性病变的表现包括不规则扩张、蛇形的肿瘤血管，乳头状隆起(图3.4.71),需要仔细观察，不要放过任何黏膜变化(正常胆管黏膜，图3.4.72)。另外，经口胆道镜可以进行直视下活检(图3.4.73),与透视下活检相比，虽然一次的标本量较少，但可以准确地活检病变。
(二)治疗
需要经口胆道镜下治疗的病例是，巨大结石或合流部结石(confluence stone)这类即使使用机械式碎石器也去除困难的病例。对于后者，可以通过经口胆道镜下电水压冲击波结石破碎术(electrohydraulic lithotripsy,EHL)和钇铝石榴石(YAG)激光进行结石去除。另外，也可以用于endotripter也无法解除的网篮嵌顿(图3.4.74)。
●插入时要在导丝引导下安全地操作。
●利用送水和吸引，保持胆管内清洁进行观察。
本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》
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