生命体征：

T:36.6℃   P:62次/分    R:20次/分      BP:144/67mmHg

专科查体：

一般情况可，神情，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界左扩，心率62次/分，节律整齐，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

入院时心电图检查

1、窦性心律，70次/分

2、部分导联T波改变

3、左前分支传导阻滞

初步诊断：

1、胸痛原因待查;（冠心病可能）

2、高血压3级，很高危

3、病态窦房结综合征，永久起搏器置入术后

4、2型糖尿病

5、高脂血症

6、慢性阻塞性肺疾病

7、肾功能不全

入院治疗：

冠心病二级预防：

吲哚布芬片  0.1g  bid、氯吡格雷片  75mg  qd、瑞舒伐他汀  10mg  qd

降压方案：

硝苯地平控释片  30mg bid、培哚普利片      4mg   qd

降糖方案：

西格列汀片  100mg qd、格列美脲片  1mg   qd 

辅助检查

其他检验：

BNP 46 pg/ml ； 甲功：TSH    8.13MU/L；CTn-I    0.0132ug/L；D2聚体   1.33mg/L；

糖化血红蛋白6.93%

头颅胸部CT：1、双侧基底节区、放射冠内多发腔隙性脑梗死及缺血灶；2、老年性脑改变；3、扫及筛窦及上颌窦炎；4、双肺多发小结节，建议年度复查，右肺上叶后段钙化灶；5、右肺中叶外侧段和左肺上叶下舌段、右肺下叶前基底段、双肺下叶外基底段较少许炎症；6、胸主动脉和冠状动脉壁钙斑，肺动脉增宽，心腔起搏器留置

考虑：急性冠脉综合征

立即给予：阿司匹林肠溶片300mg /氯吡格雷300mg/瑞舒伐他汀钙片10mg 口服

              依诺肝素 4000u  皮下注射 ；吗啡3mg  静推

处理后约5分钟左右患者胸痛完全缓解，无特殊不适，且生命体征平稳

修正诊断：

1  冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip I级

2  高血压3级，很高危

3  病态窦房结综合征，永久起搏器置入术后

4  2型糖尿病

5  慢性阻塞性肺疾病

6  肾功能不全

7  腔隙性脑梗死

8  亚临床甲减

术前完善心脏彩超：EF60% 1、左心房增大；2、左心室壁增厚；3、升主动脉增宽；4、主动脉瓣轻-中度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全

冠脉造影术结果：左右冠脉开口正常，冠脉供血呈左优势，冠脉走行区见严重钙化影，RCA开口80%狭窄，中远段60%-90%，前向血流TIMI3级，左主干90%狭窄，LAD开口及近段90%狭窄，中段80%狭窄，前向血流TIMI3级，LCX开口及近段90%狭窄，前向血流TIMI3级。

冠脉影像

手术决策如何选择？患者高龄，急性心肌梗死急性期，冠脉三支严重病变，无保护左主干病变，PCI术中一旦发生冠脉无复流或冠脉慢血流，死亡风险极高，那么此时我们应该选择搭桥？还是PCI？ 

根据：2023 ESC/EACTS冠状动脉血运重建临床实践指南进行评：

SYNTAX    评分21分，小于22分，搭桥与PCI同等推荐；

SYNTAX II PCI 评分   35.2分，风险分层：＞33分，PCI远期死亡风险显著升高；

SYNTAX II CABG 评分   31.7分，风险分层：30～34分，搭桥中高危

分值对比：PCI-SYNTAX II（35.2）＞CABG-SYNTAX II（31.7）

提示：单纯从4年死亡率预测，搭桥风险略低于PCI

那么是否意味着选择搭桥？多学科会诊：

邀请心脏外科会诊，协商治疗策略，心脏外科表示：患者高龄合并慢阻肺，基础疾病多，且处于急性心肌梗死急性期，术后易伴发呼吸衰竭、脱机困难、肺部感染、支气管痉挛，进而诱发重症肺炎，目前心肌水肿、顿抑，心电活动不稳，术后容易发生低心排、恶性心律失常，诱发心衰，搭桥术后需卧床休息，康复周期长，极易形成下肢静脉血栓，引起肺栓塞等不良事件，手术风险依然非常高。

征求家属意愿：告知患者并且及相关手术风险，家属表示患者高龄，不愿意开胸搭桥，愿意相信我们，选择PCI术。

邀请ICU会诊：目的（1）、询问是否能准备好床位，如果术中患者情况不好，随时可以入住ICU；（2）、可否提供器械循环支持。

 ICU会诊意见：1、可随时提供床位支持；2、我院目前现有的循环辅助装置是：ECMO和IABP，如果需要，随时可以提供，如果需要左室轴流泵，也可以向医院申请协调

IABP、ECMO、左室轴流泵该如何选择？

2025年经皮冠状动脉介入治疗指南：对于复杂、高危、冠脉搭桥极高危或禁忌而又有PCI指针患者，需在循环辅助支持下完成，以确保患者安全。

经皮机械循环辅助在复杂心血管疾病介入治疗应用中国专家共识（2022）：

IABP：适应证：急性心肌梗死合并严重心力衰竭（心衰）或心源性休克；心肌梗死机械并发症；难治性心绞痛；暴发性心肌炎；高危经皮冠状动脉介入治疗的围手术期支持；心脏移植前过渡等。临床获益上，一项复杂、高危PCI 患者预防性应用。

ECMO:适应证：心衰；CS；心搏骤停；心脏术后低心排；暴发性心肌炎；难治性恶性心律失常；围产期心肌病；急性大面积肺栓塞；高危PCI；急性右心衰竭等。

3. 经皮左心室辅助装置：适应证：常规治疗效果欠佳的急性心肌炎、合并休克的心肌病、顽固性心衰、AMI 所致的CS、高危PCI围手术期支持等。高危PCI围手术期使用经皮左心室辅助装置系统是安全的，也可以提高血运重建成功率，降低MACE 事件。

2020 经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识：PCI围手术期患者且为高难度PCI，心功能正常或EF轻度下降，可选择IABP或经皮左心室辅助装置，如果EF＜35%，近期急性失代偿性心衰，可选择ECMO、经皮左心室辅助装置或经皮心室辅助装置。

2015 SCAI/ACC/STS指南对高危PCI术中器械循环辅助：对于左室功能尚可，但手术复杂，IABP或经皮左心室辅助装置可作为备用，对于EF＜35%或近期失代偿性心衰且手术复杂者，首先经皮左心室辅助装置或经皮心室辅助装置，如果同时有缺氧、右心衰，选择ECMO。

EAPCI/ACVC 关于经皮心室辅助装置的联合专家共识（2021）：高危急性心肌梗死，尚未发生心源性休克，提前放IABP不能改善预后；经皮左心室辅助装置可以做预防性使用，减轻心肌负荷，VA-ECMO会升高动脉后负荷，增加左心室压力，增加心肌缺血，在还没有休克的急性冠脉综合征患者中，有潜在危害，没有证据支持可预防使用。

根据国内外指南推荐，最终选择：左室轴流泵

手术过程

手术过程：左右冠脉开口正常，冠脉供血呈左优势，冠脉走行区见严重钙化影，RCA开口80%狭窄，中远段60%-90%，前向血流TIMI3级，左主干90%狭窄，LAD开口及近段90%狭窄，中段80%狭窄，前向血流TIMI3级，LCX开口及近段90%狭窄，前向血流TIMI3级。在左室辅助装置保护下对左主干、LAD、LCX介入术，先于LCX至左主干植入支架1枚，再对LAD至左主干植入支架1枚，均使用球囊扩张导管充分扩张支架，复查造影可见LAD中段重度狭窄，对LAD中段植入支架1枚。复查造影TIMI3级，无残余狭窄及夹层。术中出现低血压，予间羟胺治疗，无冠脉慢血流及冠脉无复流。

术后查看患者：

生命体征：  T:36.5℃   P:65次/分    R:19次/分      BP:145/68mmHg

专科检查：

一般情况可，神情，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界左扩，心率65次/分，节律整齐，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿

术后第一天治疗

冠心病：吲哚布芬片  0.1g  bid、氯吡格雷片  75mg  qd、瑞舒伐他汀  10mg  qd、依洛尤单抗   皮下注射、麝香保心丸  2粒 tid、停用依诺肝素

高血压：硝苯地平控释片30mg bid、培哚普利片4mg qd、美托洛尔缓释片47.5mg qd

糖尿病：西格列汀片  100mg qd、格列美脲片  1mg   qd 

术前、术后各项指标对比：

降压方案调整策略：

病患分析：患者为83岁高龄患者，伴糖尿病，冠脉严重多支病变，心血管很高危的患者，有靶器官损害，患者目前一般情况尚可，入院后多次血压及动态血压结果，血压均偏高，根据最新指南推荐，我们讨论后试图尝试进一步让血压降至130/80mmHg以下。

目前患者降压方案已包含：CCB、ACEI、β受体阻滞剂，那么加用利尿剂是最优的选择，因此调整降压方案为：硝苯地平控释片  30mg bid、培哚普利吲达帕胺    1片   qd、美托洛尔缓释片  47.5mg qd

余治疗同前

颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚并多发斑块形成（右侧较大斑块致颈内动脉起始段狭窄，管腔狭窄比率50%-60%）。

头、颈动脉CTA：左颈总动脉中度狭窄，左颈内动脉C1段完全闭塞，C3段重度狭窄，C5段重度狭窄，左颈外动脉重度狭窄，右颈总动脉重度狭窄，右颈内动脉C1、C4段中度狭窄，。右颈外动 脉中度狭窄，左椎动脉V5段中度狭窄，头臂干中度狭窄。

神经外科会诊：患者急性心肌梗死急性期，继续他汀类及PCSK9药物稳定斑块治疗，定期神经外科门诊复查。

出院带药：

冠心病：吲哚布芬片  0.1g  bid、氯吡格雷片  75mg  qd、瑞舒伐他汀  10mg  qd、依洛尤单抗   皮下注射  1次/2周、麝香保心丸  2粒 tid

降压：硝苯地平控释片  30mg bid、培哚普利吲达帕胺 1片   qd、美托洛尔缓释片  47.5mg qd

降糖：西格列汀片  100mg qd、格列美脲片  1mg   qd 

出院建议：1月后对RCA行血运重建。

2026年7月23日门诊随访

1、患者无明显胸痛、胸闷、头晕等不适。

2、血压：128/61mmHg，心律62次/分

3、继续目前治疗方案

本病例的核心临床决策点 ：

1. 血运重建方案决策

1）该病例患者为高龄，同时有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全等基础疾病，急性心肌梗死急性期，冠脉三支严重病变合并无保护左主干病变，手术难度大，手术风险高，依据 2023 ESC/EACTS 冠脉血运重建指南，SYNTAX评分冠脉搭桥和介入同等推荐，SYNTAXII 评分提示搭桥 4 年死亡率略低PCI，但结合患者情况，外科开胸搭桥手术风险大，术后并发症多；同时结合家属意愿、ICU 与心外科会诊意见，放弃 CABG 外科搭桥，选择PCI治疗。 2）该患者属于高危复杂 PCI，急性心肌梗死背景，虽然基线左室射血分数尚可（EF60%），但手术操作时间长、术中缺血、血流动力学崩溃风险高。参考国内外机械循环辅助专家共识、指南，术中预防性使用 左室轴流泵辅助装置做循环兜底支持，规避术中循环衰竭风险，保障 PCI 手术安全完成。

2. 围手术期药物策略决策

1）抗栓：术前予双联抗血小板（吲哚布芬 + 氯吡格雷）、肝素抗凝，兼顾高龄出血风险，选用吲哚布芬替代部分阿司匹林；术后维持 DAPT，停用低分子量肝素。 2）调脂：基线 LDLC 不达标，在他汀基础上加用 PCSK9 抑制剂依洛尤单抗强化降脂。 3）降压：患者高龄合并糖尿病、肾功能不全，后续动态血压提示血压未达标，遵循指南及患者情况，尝试将患者血压降至130/80mmHg以下，因此培哚普利更换为培哚普利吲达帕胺复方制剂（A+D）强化容量管理降压，平衡高龄血压目标，兼顾肾脏、心靶器官保护。 4）降糖：继续原有口服降糖方案，监测血糖，维持血糖平稳。 5）β 受体阻滞剂：加用美托洛尔缓释片，冠心病二级预防，兼顾心肌保护、心率管理。

3. 术后与远期规划决策

1）术后密切监测心肌损伤标志物、肾功能、BNP、动态血压、动态心电图、心脏超声，评估心肌恢复、心功能，术后复查 EF 上升至 66%，血流动力学稳定，术后 8 天顺利出院。 2）分期血运重建策略：本次优先处理“罪犯”血管，计划出院 1 月后返院对 RCA（右冠状动脉）行二期介入，完成完全血运重建。

治疗成功的关键因素 ：

1、科学权衡血运重建方式，高危 PCI 联合左室轴流泵辅助装置预防性循环保护，规避术中循环崩溃风险；2、采取分期 PCI 策略，降低单次手术对高龄患者的打击；3、药物个体化：平衡缺血出血风险的抗栓，强化降脂；针对老年高容量高血压调整为 A+D 复方制剂，兼顾多脏器基础病；4、充分术前风险分层评估，围手术期严密多指标监测；5、多学科会诊评估，充分医患沟通。

可供同行借鉴的经验 ：

1、高危复杂冠心病血运重建决策层面

1）、对于超高龄、多合并症患者，手术决策除结合SYNTAX及SYNTAXII 评分以外，还需综合评估外科手术实际耐受能力。高龄患者常合并肾功不全、慢阻肺、脑血管严重病变，开胸搭桥真实手术风险会显著高于评分预测值，需要结合心外科、ICU 等多学科会诊意见、患者及家属意愿综合决策。

2）、左室辅助装置可作为有效的术中循环兜底手段，防范术中血流动力学崩溃。但对于术中左心室辅助装置的选择需结合冠脉复杂程度、临床事件背景、手术时间、医院现有的条件、患者经济能力及意愿、术者的操作经验、国内外指南推荐、术前充分评估患者心功能情况及是否合并低氧血症来综合抉择。

3）、对于老年、脏器储备差的患者，不追求单次手术处理全部血管。优先干预罪犯血管解决主要矛盾，剩余血管择期二期完成，能够减少单次手术造影剂用量、手术时间、辐射暴露，降低急性肾损伤、心衰等围手术期并发症。

2、药物治疗个体化经验

1）、对于高龄、出血风险潜在升高人群，可以选用吲哚布芬替代阿司匹林联合氯吡格雷完成双联抗血小板，在保证抗缺血疗效前提下降低消化道出血风险；围手术期规范使用抗凝，术后及时停用低分子量肝素，避免过度抗凝。

2）、老年高血压很多存在高容量负荷，单纯 “A+C” 降压方案效果有限。可参照高容量负荷高血压专家建议，选用A+D 单片复方制剂，减轻容量负荷提升降压效果；单片复方同时简化服药种类，提高老年患者服药依从性。调整降压药后密切监测血压、血钾、肾功能，兼顾 80 岁以上老人降压目标的弹性原则，避免低血压。

3）、心肌梗死合并多重危险因素的老年患者，他汀不达标时，尽早联合 PCSK9 抑制剂，把 LDLC 降到目标水平，不要因年龄顾虑一味保守。同时兼顾心率管理，合理使用 β 受体阻滞剂，做好冠心病二级预防。

3、多学科与医患沟通

1）、遇到高龄多支病变，常规开展心外科、ICU 等多学科会诊，客观对比 PCI、CABG 的获益与风险，打破单一科室思维局限。

2）、充分向患者及家属讲清两种血运重建方案的利弊、循环辅助器械价值、分期手术思路，取得家属充分理解，是高危手术顺利开展的重要前提。

3）、出院不仅开具药物，明确二期手术计划，长期随访血压、血糖、血脂、肾功能、电解质，兼顾心脑血管多病共防，实现从院内治疗延伸到长期慢病管理。