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病例分享一例

2020-09-18作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：杨霞中国人民解放军总医院

主诉：

患者男性, 20岁, 间断胸痛1月余。

现病史：

患者1月前在部队负重训练时突然出现心前区疼痛，就诊于湖北省武警总队医院，查血压220/120mmHg,遂以“高血压”收入院。住院期间心电图： 1.窦性心律；2.左心室高电压；3.V3-V5导联呈QS、rS型, 查心肌酶示CK-MB 29.28ng/ml, MYO39.65ng/ml,TnI 15.041ng/ml；行冠脉造影示：回旋支细小，近端狭窄95%；前降支细小，全程弥漫性狭窄，狭窄约30-60%，D1开口狭窄80%；右冠中段狭窄30%，后降支中段狭窄60%；给予冠心病二级预防药物治疗后转入我院。

既往史：

既往无不适。

诊疗思路及过程

体温36.5 脉搏77次/分呼吸20次/分

（左上肢血压160/78mmHg 右上肢血压 150/85mmHg

左下肢血压175/85mmHg 右下肢血压 170/90mmHg）

未见颈静脉怒张，颈部血管未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿，巴氏征未引出。

右侧桡动脉搏动未触及（考虑与冠脉造影检查桡动脉闭塞有关）

超声心动图：

左室：内径舒张 44 收缩 32 室间隔 14 射血分数 54%

左房：前后径 33 上下径 47 左右径 36

主动脉CT增强

1、主动脉CT扫描未见明显异常

2、左侧肾上腺结构欠清

心电图：

诊断

1.冠状动脉炎

急性非ST段抬高性心肌梗死

不稳定性心绞痛

2. 高血压病3级（极高危）

3. 肾上腺占位性病变

4.高酯血症

5.高尿酸血症

治疗方案

阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 1/日

氯吡格雷片 75mg 口服 1/日

瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 1/晚

阿利西尤单抗注射液75mg每两周一次

苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 2/日

奥美沙坦 20mg 口服 2/日

甲氨蝶呤 10mg 口服 1/周

叶酸 10mg 口服 3/日

对于该患者应该强化降脂治疗。

指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊。

临床思辨

1，ACS患者发病急，死亡率高

2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。

3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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