女性：62  岁。突发胸痛1天。

现病史

患者于1天前无明显诱因出现心前区疼痛，伴右上肢及后背放射痛，伴出汗，伴恶心、心悸，无胸闷、喘憋等不适，持续约30分钟，自行服用“速效救心丸”后上述症状较前稍缓解，就诊于朝阳卫生院，行心电图示ST-T改变，予以改善心肌供血药物静滴，效果欠佳。后就诊于良乡医院，行心电图示：窦性心律，I、AVL、V2-V4导联ST-T段压低0.05-0.1mv；肌钙蛋白T 267ng/L。考虑“急性心梗”，建议转院治疗。遂就诊于我院急诊科行心电图示：窦性心律，I、AVL、V2-V4导联ST-T段压低0.05-0.2mv；诊断为“急性心肌梗死”。急诊行冠脉造影：LM血管壁光滑；LAD近中段弥漫狭窄50-85%，D1狭窄90%；LCX远段狭窄50%；RCA近中段弥漫狭窄70-90%，远端闭塞，可见血栓影；RCA PTCA术，TIMI2级。术后为求进一步监护治疗收至我科CCU。患者自发病以来，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史

既往高脂血症病史5年余，未经治疗，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史。于良乡医院行子宫肌瘤切除术。于良乡医院行左颈动脉剥脱术。否认输血史。无食物药物过敏。预防接种史随当地进行。

诊疗思路及过程

体格/心电图检查

体温36.1℃    

脉搏74次/分     

呼吸 17次/分   

血压108/66mmHg

急诊科心电图示：窦性心律，I、AVL、V2-V4导联ST-T段压低0.05-0.2mv；

入科心电图：I、AVL、V2-V4导联ST-T段压低0.05-0.1mv；

实验室检查

急诊化验：血常规：WBC 8.34×10^9/L，NEU% 80.4%，HGB101g/L；生化CK 521 IU/L，CK-MB 66IU/L，K 3.67mmol/L，TG 4.96mmol/L，CH 11.62mmol/L，LDL-C 4.32mmol/L。心梗三项：CK-MB 35.5ng/mL，MYO 132ng/mL，TnI5.40ng/mL。 

血气分析示：PH 7.43，PCO2 35mmHg，PO2 156mmHg，Na 135mmol/L，K 3.3 mmol/L，Lac 1.3 mmol/L， HCO3- 23.2mmol/L，BE -0.8 mmol/L，SpO2% 99%。

诊断

1、冠心病

     急性心肌梗死（下壁）

     心功能I级（Killip分级）

2、高脂血症

3、子宫肌瘤切除术后

4、左颈动脉剥脱术后

治疗方案

在导管室行冠状动脉造影术+支架置入术，造影示：LM管壁光滑， LAD开口可见钙化影伴狭窄约50%-60%，前向血流TIMI3级， LCX远段不规则，前向血流TIMI3级；RCA不规则，前向血流TIMI3级；冠状动脉分布左优势型。LAD中段行IVUS检查示：LM管壁光滑，LAD开口处见偏心性钙化影，最重狭窄50%，最小面积4.2mm2。术后安返病房。查体：血压88/53mmHg，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右侧桡动脉穿刺点未见渗血。化验：血栓弹力图检测：血栓风险增加。术后心电图：窦性心律，III、aVF可见病理性Q波，II、III、aVF、V5-V6导联T波低平或倒置。按时松动止血夹，敷料包扎完好，无出血、渗血。给予水化、抗血小板聚集等治疗。

1）抗血小板聚集：

                阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 1/日

                氯吡格雷75mg 口服 1/日

2）降脂：阿托伐他汀20mg  口服 1/晚

                依折麦布10mg  口服 1/日

                阿利西尤单抗注射液75mg/两周一次

3）抑酸、保护胃粘膜：

                铝镁加混悬液 15mg 口服  3/日

                注射用泮托拉唑 40ml 静滴 1/日

对于该患者应该强化降脂治疗。

指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊。

临床思辨

1，按照2019年ESC血脂异常管理指南，对于ACS患者如果有可能应尽早启动强化的降脂治疗

2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。

3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。