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中国医学科学院阜外医院
李淑娟
监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平。密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查。
处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓治疗。
对于需要溶栓的患者确定起病时间至关重要，起病时间是患者最后一次被发现没有症状的时间，睡眠中起病的患者应以没有症状开始休息的时间算起，TIA患者以新症状出现时间算起。
对于仍在使用华法林但INR＜1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。
对于使用新型口服抗凝剂治疗患者，应尽量避免静脉溶栓治疗，除非48h内未曾服用NOACs，且肾功能和凝血指标均正常，对于服用达比加群者，可在预先给予拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓。
对于接受手术或在侵入性检查过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和手术部位出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。
感染性心内膜炎患者，应避免静脉溶栓治疗。
栓子长度与静脉栓子再通率相关超过8m m的血栓再通率很低，应该考虑桥接取栓治疗。时间窗内心源性卒中多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内机械取栓桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可直接行机械取栓。
溶栓桥接取栓能够缩短发病到再通的时间，协同提高再通率，患者能获得更好的预后。血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。
抗凝治疗比抗血小板治疗能更有效减少心源性卒中的复发，并且减少血管事件的发生，恰当的抗凝时机启动抗凝治疗可使患者获益。
抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤的基石。对于非瓣膜性房颤患者可以使用临床上最常用的卒中风险评估方法CHA2DS2-VASc评分：
如男性评分≥2分、女性评分≥3分→>>>推荐抗凝治疗；
如评分为1分（除外女性性别得分）→>>>根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药；
如评分为0分→>>>无需抗凝及抗血小板药物。
华法林和NOACs均可用于其卒中预防，当华法林抗凝强度为INR 2.0~3.0时，可有效预防卒中；NOACs无论在减少卒中还是降低抗凝所致出血风险方面效果优于华法林。
瓣膜性房颤者不推荐使用新型抗凝药，应长期使用华法林治疗。
对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝治疗，抗凝治疗时程为6个月，根据复查影像学结果决定进一步治疗。
不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性心力衰竭患者不推荐常规抗凝或抗血小板治疗。
所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测。联合低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）以进一步降低栓塞风险。
因为卒中后早期出血转化以及取栓术后的随访及二级预防不到位，不少患者并未接受正规的抗凝治疗。如何来权衡卒中复发和出血风险，何时启动抗凝治疗时机最佳一直是有争议的。
卒中发生早期再发梗死风险较大，尽早进行规律的抗凝治疗可减少再梗死风险，对于大多数患有心房颤动的急性缺血性卒中患者，在神经系统症状发作后4~14 d开始口服抗凝治疗，欧洲指南推荐采用「1-3-6-12」法则启动抗凝治疗，对于溶栓后还需要抗凝治疗的患者应该在24h后使用抗凝剂，启动抗凝前要充分地综合评估，致残性脑栓塞风险高可充分谨慎使沟通后谨慎使用。
有时候会有需要转换抗凝药的情况，既要保证抗凝作用的持续性，又要避免增加出血事件：
如果低分子肝素需要改为华法林, 应该先联合应用, 待 INR 达到目标范围（2~3）并持续 2 天以上时停用肝素或低分子肝素。
对于应用低分子肝素的患者, 可以在下一次使用低分子肝素之前 1~2 h 开始新型口服抗凝药治疗。
如果应用新型口服抗凝药的患者需改为低分子肝素, 可在原计划下次服用新型口服抗凝药的时间应用低分子肝素。
对于有卒中风险的非瓣膜性房颤患者，口服抗凝药被推荐为一线治疗，但其具有依从性差、需要长期治疗、增加出血风险和药物间相互作用等缺点，而左心耳封堵术可以为患者提供新的选择。
1、相比直接取栓，目前指南仍推荐时间窗内心源性卒中采取静脉溶栓-血管内机械取栓桥接治疗模式。
2、应在权衡出血风险后尽早启动抗凝治疗，指南推荐在神经系统症状出现4~14天开始抗凝治疗。
3、感染性心内膜炎患者不宜行溶栓治疗。
李淑娟教授
神经病学博士，主任医师。中国医学科学院阜外医院神经内科主任
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