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自身免疫性甲状腺疾病患者围妊娠期碘营养的评估与补充

2023-05-25作者：论坛报苌田田资讯

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作者：四川大学华西医院内分泌代谢科唐佳慧吕庆国

自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITD）是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发的一种器官特异性的自身免疫性疾病，主要包括弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、桥本氏甲状腺炎（HT）、产后甲状腺炎（PPT）和无痛性甲状腺炎（PT）等。

虽然北美及我国仍然习惯使用AITD指代自身免疫性甲状腺疾病，但欧洲甲状腺学会（ETA）已经不再使用AITD这个词，而采用可能更合理的“thyroid autoimmunity”（TAI），它是指血液中存在甲状腺自身抗体的现象。因此本文也将采纳TAI展开对自身免疫性甲状腺疾病的相关讨论。

TAI可表现为甲亢/甲状腺毒症、甲减或甲功正常，围妊娠期TAI不仅会增加母体的流产、早产、胎盘早剥和产后出血以及胎儿生长受限、畸形、死胎、死产等风险，还会影响胎儿神经系统的发育，因此应进行积极干预。除了必要的药物治疗外，碘营养也非常关键。

碘营养的评估方法

2007年世界卫生组织（WHO）提出使用尿碘浓度（UIC）来评估妊娠期碘营养状况：

（1）碘缺乏：＜150 μg/L；

（2）碘充足：150～249 μg/L；

（3）碘超足量：250～499 μg/L；

（4）碘过量：≥500 μg/L。

然而UIC受尿量、饮食等影响波动较大，无法评估个人碘营养状态。尿碘中位数（MUI）是目前公认的人群碘营养评估指标。

血清碘可以反映近期个体碘营养情况。国外已制定了部分参考标准，但我国尚未建立正常范围。中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》推荐将单次UIC与尿肌酐的比值作为衡量妊娠期妇女碘营养的指标，其能够排除尿量的影响，而且与血清碘浓度呈平行变化。

另外，甲状腺容积、盐碘含量及食用率、水碘含量等也能够为评价碘营养状况提供参考。

妊娠期碘营养

碘是合成甲状腺激素的重要原料，胎儿甲状腺的成熟是在24周以后，所以在妊娠前半期，支持胎儿神经发育的甲状腺激素主要来自母体。同时妊娠期间母体的甲状腺素结合球蛋白合成增加，肾脏碘排泄增加，碘需求量显著增加。

哺乳期婴儿的营养主要来源于母乳，母体同样需要摄入更多的碘。有研究显示在轻-中度碘缺乏地区，妊娠早期接受碘补充母亲的儿童神经发育结果得到改善。

31个欧洲国家的数据显示，只有1/3的国家孕期碘摄入充足，我国同样存在这个问题，有50%孕妇处于碘缺乏状态，其中约60%为轻度碘缺乏。因此加强围妊娠期碘的补充及监测刻不容缓。

WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为250 μg/d；
美国医学研究所建议妊娠和哺乳期妇女碘摄入量分别为220 μg/d和290 μg/d；
我国营养学会推荐妊娠期碘摄入量为230 μg/d；哺乳期为240 μg/d。

过量的碘摄入可能会增加甲状腺功能障碍、高促甲状腺素血症以及新生儿甲亢的发生率，因此围妊娠期也应避免过量碘暴露。WHO和美国甲状腺学会（ATA）认为妊娠妇女碘营养过量的切点值为＞500 μg/d；我国营养学会推荐切点值＞600 μg/d。

WHO建议，在实施普遍食盐加碘的国家，如果碘盐的覆盖率超过90％，普通居民碘营养应处于适宜状态，围妊娠期妇女若保证碘盐的摄入，则不用额外补充碘制剂。ATA指南建议，生活在已知的轻中度碘缺乏地区的妇女，最好在怀孕前3个月开始一直到哺乳期结束服用低剂量碘补充剂，补碘推荐量为150 μg/d。所以补碘的时间也非常关键，早期补碘可以改善儿童的神经系统发育。

TAI患者围妊娠期的碘营养

对于围妊娠期合并TAI的患者，有时候药物干预是必要的，但碘营养也不能忽视，即使妊娠期间合并有甲状腺疾病的患者也需要摄取足够的碘。

TAI患者在妊娠期间应根据所在环境和自身碘水平以及妊娠期碘需求进行碘营养调整，使碘水平维持在要求的范围。Ruggeri RM等人的研究提示，如果人群MUI没有超过300 µg/L，则碘补充似乎是安全的，其益处在很大程度上超过了TAI本身对孕产妇和胎儿及新生儿的风险。

TAI患者即使处于非妊娠状态，也必须保持适当碘摄入。因为碘缺乏或者过量都会激活甲状腺的自身免疫，而且妊娠期间尿碘排泄增加，哺乳期碘的需求也增加，因此围妊娠期及哺乳期必须维持特殊状态时适当的碘摄入。

ATA建议怀孕前3个月开始至哺乳期结束服用低剂量碘补充剂，补碘推荐量为75～150 μg/d，这个建议在我国也是合理的，因为TAI患者围妊娠期及哺乳期仅食用碘盐，达不到碘摄入250～400 μg/d的要求。无论TAI患者围妊娠期及哺乳期是否使用抗甲状腺药物或者治疗甲状腺功能减退的药物，都应该定期监测其甲状腺功能并观察患者情况，及时使用抗甲状腺药物或者甲状腺激素，尽快纠正甲状腺功能，使甲状腺功能维持在合适的范围内，避免因其控制不佳而增加不良妊娠事件的风险。

总之，TAI患者围妊娠期及哺乳期的碘营养除了食用碘盐以外，应该适当补碘。单次UIC与尿肌酐的比值可用于评估妇女碘营养情况以便于调整补碘量。同时应全面评估补碘获益与可能对甲状腺疾病进而对孕产妇影响之间的平衡，保持适当碘摄入，并嘱其在内分泌科、产科、营养科和儿科等多学科指导下安全度过围妊娠期及哺乳期。

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