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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 李思源

血管内取栓治疗是目前大血管闭塞性卒中最有效的治疗手段。循证医学已经证实，早期血管再通可以显著降低患者的死亡率，改善整体预后。但无论是荟萃分析还是真实世界的队列研究结果均显示，尽管血管再通率显著提高，仅四分之一的患者能在发病90天时重获功能独立^[1,2]。Hussein等人提出“无效再通”的概念描述这种现象，探究其预测因素对血管内治疗后不良预后的早期识别具有重要价值。既往研究陆续发现一系列危险因素，主要包括高龄、卒中严重程度、软脑膜侧支及最终梗死体积等。

至今，无效再通的机制仍不明确，但侧支循环可能在其中扮演重要角色^[3,4]。颅内静脉系统作为神经血管网络的重要组成部分之一，同样参与调节和维持脑组织的有效血流灌注，近年来被认为是侧支循环网络中不容忽视的部分^[5]。皮层静脉引流（venous outflow, VO）作为影像学标志物与卒中预后的相关性已经有一些研究证实，但其与无效再通现象的关联尚不清楚。

基于上述背景，复旦大学附属华山医院神经内科董强教授和程忻教授团队对缺血区皮层静脉引流与前循环大血管闭塞性卒中患者无效再通的相关性进行了探索，由博士研究生李思源代表团队在此次ISC上进行了口头发言。

研究基于华山医院急性卒中队列，根据以下标准筛选符合条件的患者进行回顾性分析：

（1） 年龄≥18岁；

（2） 距最后正常时间≤24小时的前循环大血管闭塞（包括颈内动脉颅外或颅内段、大脑中动脉M1或M2段及串联病变）；

（3） 接受急诊血管内治疗且血管再通，即改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）分级2b及以上；

（4） 基线头颅CTA上上矢状窦、横窦、乙状窦至颈静脉球均一显影；

（5） 完成90天随访，获得改良Rankin（modified Rankin scale, mRS）评分。

研究中对基线头颅CTA所示缺血半球大脑中浅静脉、Trolard静脉和Labbé静脉的显影情况分别进行0~2分的半定量评价，并加总获得VO评分，分值0~6分，越高表示皮层静脉引流越充分。不良静脉引流根据前期研究结果定义为VO 0~3分。血管再通情况根据mTICI分级进行评估，其中成功再通定义为mTICI 2b~3，完全再通定义为mTICI 2c~3。研究的主要终点为无效再通，即血管成功再通但90天预后不良（mRS 3~6）。

研究最终纳入91名符合条件的患者，中位年龄68（57, 76）岁，男性占60%。44（48.4%）例无效再通。比较无效再通与有效再通患者的基线临床和影像学信息发现，无效再通患者年龄较大（73岁 VS 66岁，P=0.007），糖尿病患病率较高（38.6% VS 17.0%，P=0.038），基线血糖较高（7.50 mmol/L VS 6.80 mmol/L，P=0.010）、基线梗死核心体积较大（30.0 ml VS 11.0 ml，P=0.008），软脑膜侧支较差（>50%大脑中动脉区域比例，28% VS 40%，P=0.035），缺血半球不良静脉引流的比例较高（70.5% VS 36.2%，P=0.002）。

多因素向后逐步回归校正年龄、血糖、梗死核心体积、软脑膜侧支等组间差异因素及基线NIHSS、出血转化、最终梗死体积等重要预后影响因素后，不良皮层静脉引流与无效再通独立相关（OR=4.27 [1.14~18.51], P=0.038）。在55名获得完全再通（mTICI 2c~3）的患者中进行敏感性分析，这一结论仍然成立（OR=5.96 [1.16~38.68], P=0.041）。

参考文献：