李双、唐恺 (上海十院), 陈楠楠（同济大学附属杨浦医院）、喻荣辉（北京安贞医院）

手术时间：2018年7月24日

陈楠楠，医学硕士，同济大学附属杨浦医院心内科副主任医师，擅长各种心律失常的诊治及起搏器植入术。专家门诊时间：周四上午。

本病例分为： 引言、病史特点、手术过程、主任点评四部分

引言

自心内电生理技术问世以来，医生们凭借辛勤的工作和高超的技术，为众多患者解除了病痛。同时，医生和患者也承受着X－ray辐射造成的严重后果，并伴随着为了防护射线辐射而不得不“披挂上阵”所带来的劳累、病痛。随着CARTO、Ensite技术日渐成熟，其精确度不断提高，模拟构像的空间定位与实际解剖位置的差异越来越小，此外，导管可视化与FAM等快速建模方法的出现，使得医生可以在无X－ray的条件下操作导管，不必完全凭经验“盲送”导管，大大降低了操作的难度，同时也提高了操作的安全性。目前器械和技术水平的不断进步，在保证手术安全的前提下，为电生理医生实现在低剂量X－ray，甚至“零曝光”条件下进行导管射频消融术提供了技术基础。

安贞医院喻荣辉副主任医师借助T3D技术（total 3 dimension，即完全三维）、成功实现在完全舍弃X射线，在全三维指导下穿刺房间隔，将消融导管送至左心系统实现标测消融。2018年7月24日，“TEC巅峰盛典-上海十院高精密度标测手术直播及PC研讨会”邀请到喻荣辉副主任医师指导完成一例阵发房颤的零射线消融。

病史特点

患者，男性，66岁。

• 1年前“脑梗”同时发现房颤，当时为“阵发型”，曾使用华法林抗凝治疗，但因“皮下出血”而停用。半年前再次“脑梗”并发现房颤转为“持续型”，多次复查普通心电图及Holter均提示为持续房颤，开始使用“达比加群”抗凝。

• 3月前突然自行转为“窦性心律”，后多次发作房颤，持续时间不等，入院心律为窦性。

• 否认高血压、糖尿病史。

• 本次入院查心超提示左房直径39mm，食道心超（TEE）提示左房内径42mm，排除血栓及自发性显影。目前CHA2DS2-VASC评分至少3分，HAS-BLED评分至少2分。

患者目前仍为阵发房颤，左房稍大，有两次脑梗史，抗凝及出血评分均较高，建议行消融+左心耳封堵。患者因自身原因拒绝左心耳封堵，要求单纯行射频消融术+抗凝治疗的方案。术前经过讨论决定，采用的方案为单纯环肺静脉电隔离。 

图1 手术直播现场，无论是主刀喻荣辉副主任医师（中图）、唐恺主任医师（右一）、手术助手、参观医师、Carto工程师均没有穿铅衣。 

手术过程

1） 体外定位心脏上下界位置：在体外摸到患者的第二肋至第六肋，分别手持大头取点，可用以辅助定位心脏及上下腔静脉位置。

图2 体外定位心脏上下界位置：在体外摸到患者锁骨中线上第二肋至第六肋位置，分别手持大头在体外取点，从上至下。 

2）穿刺一条右侧股静脉，标测/消融导管（Smart Touch 标测/消融导管，D弯）依据电位及体外定位点构建右房模型，附见上/下腔静脉、三尖瓣环、冠状窦（CS）、希氏束等。再穿刺右侧股静脉，置入冠状窦十级电极。

图3 应用大头先常规构建右房模型 

3）“电定位”下标出卵圆孔位置：RAO/LAO下自上腔滑落至“明显跳跃”位置附近（卵圆窝,位于CS上、上腔静脉下方），找到电位明显较小的点，并记录周围一圈电位（均电位较大），提示中间电位明显较小的点为卵圆窝位置。

图4 应用“电定位”方法找到卵圆窝位置（粉点） ，右图显示左右心房模型（此图为完成消融后回顾图形）。

图5 应用“电定位”方法无射线下找到卵圆窝位置（粉点），该处电位明显小于周围。

图6 应用“电定位”方法找到卵圆窝位置（粉点）

左图RAO见卵圆窝位置（粉点）与X线指导下穿刺点较为一致。右图显示左右心房模型，所标记的卵圆窝位置及周围一圈的点均位于房间隔（此图为完成消融后回顾图形）。 

4）无涉险穿刺房间隔，将穿刺针及Swartz鞘管穿刺导丝接正负极后模拟导管，接入Carto 3系统，使之“可视化”，顺利完成房间隔穿刺。

图7 穿刺针及导丝“可视化”操作，将穿刺针及Swartz鞘管穿刺导丝接正负极后模拟导管，接入Carto 3系统，使之“可视”，完成房间隔穿刺。 

5）环肺静脉电隔离（PVI）

注：本次TEC峰会所邀请到的专家消融习惯并不完全相似，请领略一下各位的风采。

喻荣辉副主任医师采用单个Swartz鞘管的方法，首先消融大头（ST D弯），采用“点对点建模”（PBP建模），边大头头端定位四条肺静脉开口，边行FAM，逐点消融双侧肺静脉。VISITAG自动取点。完成双侧肺静脉“画圈后”，环状标测电极（本例为PentaRayNav eco高精度标测导管），检查四条肺静脉没有“漏点”，即完成双侧肺静脉隔离。

图8 完成PVI后，所消融的两个“圈”。

图9 分别验证四条肺静脉电位消失

喻荣辉副主任医师点评

1. 电生理手术一味追求完全无射线是不妥的，安全仍然是首先需要考虑的。

2. 制约“绿色电生理”开展的最大瓶颈之一应该是穿刺房间隔。作为EP医生，我认为“电定位”较X线定位更为准确。

3. T3D技术，借助三维技术，可实现舍弃X射线下穿刺房间隔。当然，这个中间需要一定的培养曲线，更加需要术者的“执念”，要坚信“电定位”可以取代X射线。

上海十院房颤中心简介