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第34届长城心脏病学大会已于本月落下帷幕，虽然会议已经结束，但其中很多研究结果及讨论仍值得思考。作为心血管领域的基石药物，β受体阻滞剂是长城会上备受关注的一类药物，多位专家围绕此类药物展开了专题讲课和讨论，吸引了众多学者的关注，本期，让我们共同回顾长城会的“β”瞬间。
β受体阻滞剂治疗地位，最新指南怎么说？
此次长城会于2023年欧洲心脏病学会年会(ESC 2023)后召开，因此ESC新指南中关于β受体阻滞剂的推荐也是会议中的热点话题。而ESC最新发布的《急性冠状动脉综合征（ACS）管理指南》[2]明确指出，β受体阻滞剂的应用贯穿于ACS初始治疗、并发症治疗和长期治疗中。无论是否有心衰症状，左室射血分数（LVEF）≤40%的ACS患者应使用β阻滞剂（Ⅰ/A）。应考虑对所有ACS患者（无论LVEF如何），常规使用β阻滞剂（Ⅱa/B）。
β受体阻滞剂单药治疗的心血管获益已被大规模荟萃分析[3]所证实，此项分析纳入67项研究、68478例有高血压、急性心肌梗死、心力衰竭或既往有心血管病病史的患者，平均随访2.5年后发现，与安慰剂、无治疗或低强度降压治疗相比，β受体阻滞剂方案显著降低心血管事件风险，其中冠心病风险降低25%、心力衰竭降低18%、主要不良心血管事件（卒中、冠心病和心力衰竭）降低15%、心血管病死亡风险降低23%、全因死亡风险降低19%。对只纳入高血压患者的5项随机对照研究进行分析提示，β受体阻滞剂使卒中、冠心病、心力衰竭和主要不良心血管事件风险分别降低23%、12%、43%和22%。这些数据提示，对于基线收缩压水平升高(从>160 mmHg到>130 mmHg)的患者，β受体阻滞剂均有心血管保护作用,包括脑卒中在内对于基线收缩压水平升高(从>160 到>130mm Hg)的患者，β受体阻滞剂均有心血管保护作用[4]。
指南更新的基础是各类循证医学证据，其内容是临床制定治疗方案的“风向标”，此次最新更新的指南，再次验证了β受体阻滞剂的心血管疾病治疗基石地位，这一类经典药物可谓宝刀未老，未来可期。
中青年高血压患者，降压方案怎么定？
我国中青年人群患病率近年上升尤为明显，有研究[5]显示，在18～44岁年龄组，男性和女性的高血压患病率在2002年调查时为12%和6%，但在2014年达到20.6%和14.3%。
中青年高血压的主要病理生理机制包括：外周血管阻力增加，大动脉弹性多无明显异常，舒张压升高为主；交感神经系统激活，心率快；超重、肥胖、代谢异常比例高，肾素血管紧张素系统激活。
交感神经系统激活是中青年高血压发生、发展的重要机制。在高血压的早期阶段，中青年血压升高常伴发心率增快，后者是交感神经激活的生物学标记物之一。
对于此类高血压患者，早在1988年，MAPHY研究[6]即进行了降压方案的探索，研究将3234例40-64岁男性高血压患者分为两组，分别给与美托洛尔或利尿剂治疗，中位随访4.2年结果提示，美托洛尔可以显著降低中青年男性高血压患者死亡风险达22%，心血管猝死风险达30%，带来了临床硬终点的获益。
中国中青年高血压管理专家共识[7]因而指出，将β受体阻滞剂作为降压治疗的初始选择，尤其适用于存在显著交感神经激活证据，如静息心率增快（＞80次／分）的患者。
此后，HOT-China研究[5]提供了中国人群的β受体阻滞剂获益证据，提示采用β受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂（CCB）的联合治疗方案，高血压患者降压达标率高达87%。
但从2005年起，β受体阻滞剂的降压地位受到了质疑，有荟萃分析提示，β受体阻滞剂较其他类别降压药物增加卒中风险[6]。随后一些国外指南不再推荐β受体阻滞剂为降压治疗的一线药物，然而，2018年ESC/ESH高血压管理指南[7]和中国高血压防治指南2018年修订版[8]仍维持了一线推荐。其中欧洲指南指出,应当谨慎解释这些结果，卒中保护作用的差异可能源于不同试验间治疗后血压的小幅度差异。
近年来，β受体阻滞剂的多方面获益仍被不断被大样本研究证实，2020年的一项荟萃分析[2]纳入67项随机对照试验中的近7万例心血管疾病患者，发现β受体阻滞剂可显著降低心血管事件风险，其中冠心病降低25%、心力衰竭降低18%、主要不良心血管事件（卒中、冠心病和心力衰竭）降低15%、心血管病死亡降低23%、全因死亡降低19%。
此外，已有大量临床研究证明，β受体阻滞剂可将高血压、心力衰竭和心肌梗死后患者心源性猝死的发生率降低30%以上，这也是目前唯一一类可以降低猝死风险的降压药[9]。
基于β受体阻滞剂充足的降压、心血管及死亡获益，其仍稳立于降压治疗的一线。
1993年，酒石酸美托洛尔片登陆中国。基于临床需求，采用微丸薄膜包衣技术控制递药速度以延长药物疗效、综合了多单元制剂及可精准掰分优点的琥珀酸美托洛尔缓释片被研发成功，2005年在中国上市，其独特的控释缓释技术可平稳释放长达24小时，血药浓度稳定维持在治疗窗内。
作为降压治疗的经典药物，美托洛尔在诸多研究中显示出了多种有益作用。
高血压——1988年MAPHY研究[3]即显示，美托洛尔可显著较利尿剂降低高血压患者的死亡风险达22%。HOT-China研究[4]提示，采用美托洛尔联合钙拮抗剂的联合治疗方案，高血压患者降压达标率高达87%。
心力衰竭——里程碑式的MERIT-HF研究[5]提示，足剂量美托洛尔缓释片可显著降低慢性心衰患者的全因死亡、猝死及因心衰恶化风险。
心绞痛——IMAGE研究[6]提示，美托洛尔可较硝苯地平更好改善稳定型心绞痛患者运动耐量，对于运动耐受性较低的患者，美托洛尔也更有效。
以上循证证据提示，美托洛尔通过抑制交感神经、降低心率、降低血压等发挥综合心血管保护作用，对患者死亡硬终点具有显著改善作用。在与其他药物联合应用后，有效提升血压达标率。基于充足的循证医学证据，美托洛尔已经被各大指南推荐作为初始降压和维持降压治疗的常用药物，是常见联合用药选择，对于合并冠心病及心衰的高血压患者，更是应该优先选择的药物。
心血管疾病治疗，控制心率重要吗？
广东省人民医院冯颖青教授指出，慢性心率增快是心血管疾病的独立危险因素，同时可加剧及恶化心血管疾病的其他危险因素。
慢性心率增快提示交感持续激活，此变化贯穿于心血管事件链全程，不良作用始于高血压、高脂血症等危险因素，经历冠状动脉粥样硬化、心肌缺血、冠脉血栓、心肌梗死、心律失常、心室重构、心室扩大等，直至心衰、终末期心脏病和死亡等不良结局。交感神经过度激活容易出发电风暴，是引起心源性猝死的最重要机制。因此慢性心率增快患者应尽早并长期管控心率，延缓心血管疾病进展，改善预后。
大规模人群研究也证实了心率增快给患者带来的风险，例如前瞻性、跨国、双盲随机平行对照的VALUE研究[1]。该研究纳入15193例高血压患者，评估降压达到相同的血压水平时，缬沙坦和氨氯地平作为基础降压治疗对高心血管风险的高血压患者心源性死亡和非致死性心脏事件长期影响的差异。结果证实，心率增加是高危高血压患者心血管事件的长期预测因素，心率最高五分位数患者与最低五分位数患者相比，主要终点风险比为1.53，良好的血压控制并没有改变这种效果。
由此可见，控制心率仍是心血管疾病治疗中不可或缺的一环。药物选择方面，β受体阻滞剂是各大指南优先或一线推荐用于治疗交感神经过度激活/心率增快患者的基石药物，并且是治疗室性心律失常和预防心源性猝死的一线药物，应坚持长期用药。
此次长城会中，β受体阻滞剂的相关话题仍是业界热点，相关讲课和讨论分析了β受体阻滞剂的最新指南推荐和循证证据，理清了临床应用的一些困惑，希望通过合理此心血管疾病基石药物，助力中国心血管疾病拐点早日到来。
（本文由上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授审校）
参考文献：
[1]Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol. 2012; 109(5): 685-92.
[2]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al.. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Aug 25: ehad191.
[3]Thomopoulos C, Bazoukis G, Tsioufis C, et al. Beta-blockers in hypertension: overview and meta-analysis of randomized outcome trials. J Hypertens. 202, 038(9): 1669-1681.
[4]张宇清. β受体阻滞剂在高血压个体化治疗中的价值. 中华高血压杂志, 2022, 30(10): 926-929.
[5]Wang J, Zhang L, Wang F, Liu L, Wang H; China National Survey of Chronic Kidney Disease Working Group. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: results from a national survey. Am J Hypertens. 2014 Nov;27(11):1355-61. doi: 10.1093/ajh/hpu053. Epub 2014 Apr 3. PMID: 24698853; PMCID: PMC4263934.
[6]Wikstrand J, Warnold I, Olsson G, et al. Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension. Mortality results from the MAPHY study. JAMA. 1988 Apr 1;259(13):1976-82.
[7]刘靖, 卢新政, 陈鲁原, 等. 中国中青年高血压管理专家共识. 中华高血压杂志, 2020, 28(4): 316-324.
审批编号:CN-122602
有效期至:2023-10-31
*仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
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