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【癫痫进阶③】癫痫外科指标方向

2024-03-24作者：李稳资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院张凯

2018年，国家神经系统疾病质控中心制定了癫痫外科的质控指标，目前有4项指标，包括癫痫患者择期手术在院死亡率、癫痫患者术后并发症发生率、术后病理明确率和术后继续抗癫痫药物治疗率，作为癫痫外科发展水平的评价标准，也为规范癫痫外科的发展方向提供了重要依据。5年来，随着国内三级癫痫中心的规范化建设，很多二三级癫痫中心的外科发展迅速，手术量不断增加，如何建立新的癫痫外科指标方向，不断完善癫痫外科质量控制体系，是目前面临的重要问题。

对于癫痫外科的指标方向，可按照时间分为术前评估、围手术期、术后随访三个阶段，我们对这三个阶段分别提出新的指标方向，以期未来为修订质控指标提供参考。

一、

术前评估的指标方向

药物难治性癫痫的术前评估率

我国现有癫痫患者约1000万，其中超过30%为药物难治性癫痫，多适合术前评估。然而，目前癫痫外科的治疗还存在巨大的缺口。欧洲的一项调查表明，仅40%的药物难治性癫痫患者接受了术前评估，其后17%接受了手术治疗。我国无这一方面的确切统计，但治疗缺口应该更大。

规范化长程视频脑电图检查率

所有癫痫术前评估的患者均应该接受规范化的长程视频脑电图检查，脑电图记录的同时需要记录心电图和肌电图。一般既需要记录发作间期，也需要捕捉发作期。多需在监测中逐渐减停患者的抗发作药物，至少捕捉2~3次以上的惯常发作，如有多种发作形式，也应该尽量捕捉到各种形式。

规范化头部MRI检查完成率

2018年国际抗癫痫联盟（ILAE）提出了标准的癫痫患者MRI检查序列即HARNESS序列，主要包括3D-T1像、3D-Flair像和2D-T2冠状扫描。建议所有癫痫患者初次就诊即应这一标准癫痫序列扫描，并保留电子数据。接受术前评估的患者，MRI癫痫序列应该是最近1年内的检查，对于低龄小儿，一般应该是半年以内的检查。

神经心理评估完成率

所有癫痫术前评估的患者均应该接受心理评估。心理评估的目的一方面是为了评估手术可能对神经心理造成的损害，另一方面也可以协助致痫区的定位。评估的内容应该包括智力、注意力、运动、感觉、语言、记忆、视空间能力、执行功能等。对于儿童患者无法行神经心理学评估的应该进行患儿认知与运动的发预评估。

其他检查使用率

癫痫的术前评估过程中，上述检查为基本检查，此外还应包括其他辅助检查，如PET-CT、MEG、基因检测、免疫学检测和代谢筛查等，具体选择应该根据评估患者的需要使用，其中PET-CT已经成为目前最常用的术前评估检查之一，建议在有条件的中心尽量使用。

二、

围手术期的指标方向

立体脑电图使用率

近年来立体脑电图（SEEG）成为癫痫外科最重要的侵入性定位手段，SEEG的结果也被认为是致痫区定位的金标准。

SEEG有严格的适应证，主要用于非侵入性评估不能准确定位、但能够提出定位假设的情况，当然随着技术的发展，SEEG引导下的射频热凝毁损也成为一种常见的外科治疗手段。

应该尽量避免在病因不明、致痫假设完全无法确定的情况下，盲目开展SEEG，盲目的广泛射频热凝更会对患者造成不可逆的损害。

因此SEEG的使用率应该保持在一个恰当的范围内，国内外多数癫痫中心在30%左右。

神经调控手术使用率

对于药物难治性癫痫，在经过充分的术前评估、不能行根治性手术的情况下，可考虑神经调控手术，包括迷走神经电刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS）和反应性神经电刺激术（RNS）。

2021年的中国专家共识对迷走神经电刺激的适应证有严格的标准，各级癫痫中心应在有高水平术前评估团队的情况下对神经调控手术积极稳妥开展，切不可因评估能力不足而盲目开展，而让患者失去根治性手术的机会。

术后主要并发症发生率

癫痫外科术后并发症种类很多，但有些并发症如术后发热、颅内感染、皮下积液等，多为一过性，对患者远期生活质量并无影响；有些并发症如大脑半球离断术后的偏盲和肌力轻度下降，是手术后必然的结果，是为了实现癫痫发作缓解、提高生活质量而牺牲的一部分功能。

真正对癫痫外科手术后生活质量有影响的永久性并发症应该列为主要并发症，如岛叶岛盖癫痫、辅助运动区癫痫等术后造成的永久性偏瘫，这些并发症的发生率，相较于目前的指标，更能反映癫痫外科的手术技术水平。

三、

手术后的指标方向

根治性手术术后无发作率

切除性手术是癫痫外科最主要的治疗手段，近年来的微创毁损手术如激光间质热疗也是根治性手术的重要补充，上述以根治为目的的手术术后的无发作率，是评价癫痫中心手术质量的最重要指标。

应该建立完善的术后随访体系，评估根治性手术的无发作率，一般术后3个月、6个月、1年、2年、5年等时间点应该有定期的随访和记录。

神经调控手术术后应答率

神经调控手术的目的是减轻发作，提高患者的生活质量，一般以手术后发作减少50%作为应答的标准，因此不应针对这一部分患者使用术后无发作率作为癫痫外科的指标方向。

恰当的患者选择、DBS和RNS患者的恰当靶点选择，靶点的准确定位和电极植入，都能够提高术后的应答率。

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