原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第4位和第2位。原发性肝细胞癌（HCC）是原发性肝癌中最常见的类型，约占85%~90%。HCC的治疗手段主要包括手术切除、肝移植、消融、介入、放射治疗、药物治疗等。对于可手术HCC，根治性肝切除术或肝移植术是标准的治疗方案；对于不可手术HCC，放射治疗、射频消融、经动脉化疗栓塞（TACE）及药物治疗等都是可选择的有效治疗手段。近年来随着放射治疗技术的快速发展，放射治疗在肝癌的治疗中得到广泛应用。本文拟简要介绍放射治疗在早期和局部晚期HCC中的应用。

早期肝癌通常以手术切除、消融作为主要治疗手段。若无手术或消融治疗适应证，或患者由于高龄或严重并发症等无法耐受手术或消融治疗，或患者不愿接受上述有创性治疗，以及通过其他治疗后残留和复发的HCC，均可采用体部立体定向放射治疗（SBRT）。

文献报道HCC经过恰当的SBRT治疗后2~3年肿瘤局部控制率高达83.6%~100.0%，若为单纯的小肝癌（≤5 cm），SBRT甚至可以取得与根治性手术相似的疗效。早在2016年，日本开展了一项针对HCC进行SBRT治疗的II期临床研究，该研究共纳入101例患者，肿瘤直径均小于4 cm。其中，BCLC 0期占34%，BCLC A期占50%，BCLC C期占16%。给予35~40Gy/5次的SBRT治疗，结果显示3年局部控制率96.3%，3年总生存率67%。近年来SBRT治疗HCC的I/II期临床研究数据如表1。

2021年发表的一篇系统综述及荟萃分析，纳入2005~2019年HCC行SBRT治疗的49项临床研究，共计2846例患者，3088个病灶。结果显示，1年、3年局部控制率分别为91%、84%，3级不良反应发生率6.5%，4/5级不良反应发生率1.4%。该研究显示，SBRT是早期HCC的有效治疗手段。图1显示了北京大学肿瘤医院放射治疗科应用SBRT技术治疗HCC的病例，经过SBRT治疗后，肝内2枚病灶均达到完全缓解（即病灶消失）。

图1  HCC患者，行SBRT治疗后病灶消失（A，定位核磁显示肝右后叶2枚病灶；B，定位CT上进行放疗计划设计，绿色区域为放疗剂量覆盖范围；C，放疗后9个月，肝右后叶肿瘤病灶消失）

等待肝移植的患者，在等待肝源期间可以行放射治疗控制肿瘤进展。2017年，加拿大多伦多大学回顾性分析了接受肝移植治疗的379例患者，在等待肝源期间分别接受了SBRT、TACE、和消融治疗作为桥接治疗。结果显示上述三组进行肝移植手术后并发症发生概率相似，3年、5年生存率也相似， SBRT组3年、5年生存率分别为61%、61%，TACE组分别为61%、56%，消融组分别为72%、61%，均没有统计学差异。该研究显示，SBRT作为等待肝移植期间的桥接治疗是安全、有效的。

HCC起病隐匿，大部分肿瘤在诊断时已经发展为不可手术切除阶段。转化治疗可以使部分不可切除肿瘤转化为可切除。放射治疗是转化治疗的重要组成部分。2021年，一项来自韩国的研究回顾性分析了1078例不可手术切除、不符合肝移植标准的HCC患者，该组患者有46%行单纯放射治疗，其他行TACE联合放射治疗。结果显示，8.9%的患者成功转化为可手术切除，3.9%的患者成功转化为可移植。其中，转化为可手术、可移植患者的5年生存率分别为58%、54%，明显优于未成功转化患者的生存率（10%）。放射治疗使不可手术HCC转化为可手术成为可能。

尽管早期HCC手术治疗后预后良好，但术后5年复发率高达50%~70%。微血管受侵（MVI）、窄切缘手术、不完整包膜、肿瘤直径大等均为高危复发因素。早在2015年，王维虎教授团队就发表了针对肝癌窄切缘术后放射治疗的研究，该研究共计入组181例患者，其中A组33例患者，行窄切缘手术，联合辅助放疗；B组83例，单纯行窄切缘手术，但未行辅助放疗；C组65例，行宽切缘根治手术。经过3年的随访，结果显示B组复发率较高，总生存率明显低于A组、C组，而A组可以达到与C组相同的疗效。该研究显示，辅助放射治疗可以改善窄切缘术后患者的局控率及总生存。该团队再次针对窄切缘手术患者开展了前瞻性2期临床研究，共计入组76例窄切缘手术患者，均行术后辅助放射治疗。经过长达5年的随访，结果显示3年、5年的无病生存率分别为68%、52%，3年、5年的总生存率分别为88%、72%。该研究成果于2021年发表在肝病领域顶级期刊《Hepatology》上，该研究再次证明，肝癌窄切缘手术联合术后辅助放射治疗可以取得根治性疗效。

对于不可手术的HCC，TACE是重要的治疗手段。TACE的原理主要是栓塞肿瘤的供血动脉，然而，由于HCC同时存在门静脉供血，因此单纯TACE治疗往往会有肿瘤残留。

在TACE的治疗基础上增加放射治疗，局部控制率和生存率均可得到提高。2015年，一篇系统综述及荟萃分析纳入25个临床研究，共计2577名肝癌患者，结果显示，与单纯介入治疗相比，介入联合放射治疗的客观缓解率更高，1~5年的总生存率也更高。2019年来自Cochrane数据库的系统综述纳入了8个临床研究的632例患者，大部分数据来自中国。结果显示，与单纯介入治疗相比，介入联合放射治疗客观缓解率更高，3年生存率更高。介入治疗与放射治疗的联合需要多学科合作共同制定治疗方案，如肿瘤癌栓累及门静脉主干或者累及下腔静脉者，首选放射治疗。

2015年来自韩国的临床研究纳入314例行TACE联合放疗的HCC患者，结果显示达到完全缓解（肿瘤消失）或者部分缓解（肿瘤退缩＞30%）者预后较好；就达到完全缓解或者部分缓解的时间而言，越早达到缓解预后越好。该研究提示，如果多次介入治疗仍不能达到完全缓解或者部分缓解者，应该联合放射治疗以尽早达到肿瘤缓解。

2019年王维虎教授团队的回顾性研究共纳入63例HCC伴大血管癌栓患者，该组患者行放射治疗联合TACE治疗，其中部分患者还联合索拉非尼治疗。该研究对这两组患者进行了配对分析，结果显示，单纯局部治疗组（放射治疗+TACE）的中位进展时间为9.2个月，而放射治疗联合TACE联合索拉非尼治疗组的中位进展时间为13.6个月。该研究显示局部治疗联合全身治疗明显优于单纯局部治疗。从失败模式看，单纯局部治疗在放疗野外的肝内失败发生率为57%，明显高于局部治疗联合全身治疗组的28.6%。该研究显示，对于局部晚期HCC，局部治疗联合全身治疗非常重要。

2021年美国放射肿瘤学会年会上报道了来自中国的前瞻性研究数据，该研究主要是为了探索放射治疗联合索拉非尼治疗合并门静脉和/或肝静脉癌栓的HCC的疗效。该研究入组患者86例，行放射治疗及索拉非尼治疗，中位随访时间24个月。结果显示，原发灶和瘤栓的2年局部控制率分别为83%和91%，2年照射野外肝内复发率44%，肝外复发率46%。复发的部位主要来自未照射的肝脏和肝外，提示应该在局部治疗的基础上加强全身治疗。

近年来全身治疗取得长足进步，目前常见的治疗推荐有靶向治疗、靶向联合免疫治疗等。因此，未来在放射治疗的基础上，联合更加有效的全身治疗，可能是局部晚期HCC的重要选择。

图2显示1例局部晚期HCC，经多学科综合治疗后达到根治的患者：39岁男性，初诊为局部晚期HCC，伴有门静脉右支癌栓。经过1次介入治疗后，原发灶部分坏死，但是门静脉癌栓进展。后就诊于北京大学肿瘤医院放射治疗科，针对原发灶及门静脉癌栓行放射治疗，处方剂量：50Gy/25f。同时联合靶向及免疫治疗4周期。治疗后1个月评价疗效，肝右叶肿瘤原发灶明显缩小，活性消失，门静脉右支癌栓缩小，呈无活性状态，同时肝左叶代偿性增生。经过外科评估，肝脏病变转化为可手术病变，进而行肝右叶切除手术，术后病理未见活性肿瘤细胞，达到病理完全缓解。

图2  局部晚期HCC，经多学科综合治疗后达到根治。（A，肝脏核磁显示肝右叶肿瘤，伴门静脉右支癌栓；B，定位CT上，绿色区域为放疗剂量覆盖范围，包括原发灶及癌栓，并充分保护肝脏左叶；C，经过放疗联合靶向及免疫治疗后1个月，肝右叶原发灶明显缩小，活性消失，门静脉右支癌栓缩小，活性消失。同时，肝左叶代偿性增生）

综上所述，HCC的治疗手段主要包括手术切除、肝移植、消融、介入、放射治疗、药物治疗等，多学科密切合作是提高HCC疗效的关键。放射治疗在肝癌的治疗中扮演越来越重要的角色，合理应用放射治疗对HCC的治疗大有裨益。

中国医学论坛报  陆羡整理

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