食管胃底静脉曲张出血(EGV)和脾功能亢进是慢性肝病中门脉高压症的两种常见后遗症。在急性出血的情况下，内镜下静脉曲张结扎、硬化治疗和2-氰基丙烯酸正丁酯注射被广泛使用并显示出快速消除静脉曲张的疗效。Spigos 等人在 20世纪70 年代后期将部分脾栓塞术(PSE)作为脾功能亢进的非手术治疗方法，通过诱导部分功能性脾脏缺血性坏死从而减少脾脏至门静脉血流。该手术通常由从事介入放射学的临床医生通过经导管栓塞方法闭塞选定的脾动脉进行。数据显示，肝硬化患者进行内镜下静脉曲张干预联合PSE后，血流动力学、肝功能和生存率均得到明显改善。

我国一项单中心回顾性研究对 5 例有静脉曲张出血史和脾功能亢进的肝硬化合并门静脉高压症进行静脉曲张内镜下封堵联合内镜超声（EUS）引导下的 PSE 治疗。并且使用多探头计算机断层扫描门静脉造影(MDCTPV)评估评估食管胃底静脉曲张的解剖引流方式、支管和引流管的直径以及脾栓塞率。该文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc.2022，95（1）：172-183.e2. ]杂志1月刊。

该研究是一项单中心、回顾性研究，收集了2019 年 10 月至 2020 年 12 月间，5 例有静脉曲张出血史和脾功能亢进的肝硬化合并门静脉高压症接受静脉曲张内镜封堵联合 EUS 引导下的 PSE 治疗患者的临床资料，记录每个患者的血流动力学特征，并通过三维计算机断层扫描门静脉造影(CTPV)根据门系统侧支血管(PSCV)对每个静脉曲张复合体进行分类。随访的CT检查和实验室参数研究静脉曲张复合体的血流动力学改变。

所有患者均采用相同的手术步骤，超声内窥镜定位于胃底和胃大弯，能够检查脾脏和肺门。多普勒用于评估脾小叶血管及其分支。脉冲波 (PW) 多普勒模型用于提供动脉或静脉血流的声波图。线圈植入优选在肺门旁位置的肠壁外的脾动脉分支。将 19 号细针穿刺 (FNA) 插入所选动脉进行 EUS 引导的血管内穿刺。线圈（Nester Embolization Coil MWCE-35-5-8-NESTER，Cook Medical）使用管心针作为推动器通过针头输送。线圈插入完成后，注射 CYA 胶（N-丁基-2-氰基丙烯酸酯；Compont，北京，中国），并通过后续多普勒检查观察到血管流量减少，证实所选脾动脉完全闭塞分支。

在后续5天连续随访中，该研究观察到胃左静脉（LGV）、胃短静脉（SGV）和奇静脉（AZV）的平均直径，相比于手术前分别由3.1 mm、7.1 mm 和5.4 mm减小至0.3 mm、1.0 mm和 5.2 mm，（表1）；

表1  5例肝硬化患者术后前后血流动力学的CTPV分析

根据Sarin分型，1号(A)和3号(B)合并GOV1型静脉曲张，患者1（A下）术后1个月内镜随访检查，患者3（B下）术后1.5个月内镜随访检查，两例患者EGV均明显减少。内镜检查提示，患者2号(C)根据Sarin分级为IGV1型静脉曲张，对其行EUS引导下线圈栓塞治疗。EUS引导的线圈栓塞是将19号FNA针插入吻合口静脉曲张（黄色箭头），并且同时进行EUS引导PSE。1.5个月后的随访内镜检查显示胃底静脉曲张减少。（图1）

图1 3例患者联合内镜治疗前后的内镜表现

所有患者在EUS引导下的PSE手术后5天内均接受了CTPV。采用脾栓塞的非强化区域计算脾栓塞率。平均脾栓塞率为 64.5%（范围 28.8%~84.6%）（图2）。

图2 EUS引导下的PSE手术诱导的脾梗死

黄色箭头表示在脾动脉分支中展开的线圈。CA：腹腔动脉，HA：肝动脉，SA：脾动脉，RGA：右胃上皮动脉，SMA：肠系膜上动脉，Caudal PA：胰腺尾动脉

本研究表明，EUS 引导下PSE 与静脉曲张内镜治疗相结合的替代技术治疗门静脉高压症患者，是一种安全、有效的方法。

该研究探讨了一系列通过联合内镜手术治疗EGV和脾功能亢进的病例，并且这2种手术可以在EUS的指导下结合和完成，而无须应用血管造影。治疗过程中，考虑到评估静脉曲张解剖结构的重要性，该研究建立了基于 CTPV 和 EUS 评估的管理方法。术后 CTPV 评估检测到供血血管直径（LGV 和 SGV）减小，表明复发性静脉曲张出血的风险降低（图 1、表1）。

在与EUS引导的PSE相关的监测不良事件中，发热和脾静脉血栓形成是最常见的一种。1例患者出现左上腹轻微疼痛，服用羟考酮后一周内缓解。 由于手术后加强了抗生素的使用，所有患者均未观察到脾脓肿。

本研究的局限性是个体数量少，随访时间短，观察显示，治疗效果与EGV的解剖和引流路径有很大的相关性，在制定治疗方案前应进行测量。这些结果可能为未来的培训和随机对照试验设计提供见解，并可能促进治疗门脉高压患者的临床实践，并尽量减少不良事件。未来仍需要大规模、前瞻性、随机对照研究进一步检验该治疗的手术效果。