临床中不少2型糖尿病患者同时合并有冠心病，是一大类患者群体。2型糖尿病不仅会反过来增加心血管事件的风险，合并用药还会影响冠心病的治疗选择和预后。对该类患者的管理，与未合并糖尿病人群相比，更要注重降低心梗和其他并发症的风险。因此重新审视两类疾病间的联系，优化冠心病-糖尿病并发患者的治疗决策非常有必要。近日，美国心脏协会（AHA）在《循环》（Circulation）杂志上发表了一篇科学声明指出，与没有糖尿病的冠心病患者相比，在2型糖尿病患者中冠脉疾病可能需要更积极地治疗。【！文末可下载声明全文】

声明总结了糖尿病和冠脉疾病的“同时管理”，并详细介绍了降低该类人群风险的治疗方法、生活方式干预措施等。该科学声明基于新的循证依据，为合并2型糖尿病冠心病患者的综合管理提供了依据。

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▲稳定性冠心病患者的管理

抗血小板治疗

导致2型糖尿病患者心血管风险增加的因素之一是凝血功能和血小板凝集功能改变导致的血栓前状态，因此抗血小板治疗是该类患者治疗的重要方面。

尽管阿司匹林联合氯吡格雷等悠久的治疗方法已在减少复发性缺血事件方面显示出益处，但仍有很大一部分患者在治疗中持续表现出血小板高反应性，从而使这些治疗效果降低。阿司匹林单药治疗出血风险低，但残留的血小板高反应性会增加心血管事件风险。与阿司匹林相比，对于合并2型糖尿病的稳定性冠心病患者，单独使用氯吡格雷可能是一个合理的选择。

此外，多项研究已显示，新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛、Xa因子抑制剂利伐沙班可以降低2型糖尿病合并冠心病患者的心梗、卒中、心血管死亡和其他不良心血管事件风险。作用更强大的抗血小板药物的出现和治疗方案的持续优化，为更广泛的2型糖尿病人群带来了希望，可以更大幅度地降低风险，同时安全性高。

“但必须要指出的是，所有抗血小板药物都会增加出血风险，因此权衡患者出血风险增加也是临床一项重要的工作内容”，声明编写委员会主席Suzanne V. Arnold强调到。

声明同时指出，2型糖尿病也可能会影响医生对冠心病患者施用的血管扩张术类型的选择。研究发现，相比血管成形术和置入支架，接受冠脉搭桥术（CABG）来加宽狭窄血管的2型糖尿病患者，死亡率、心脏病发作或反复发作的心绞痛/胸痛的5年风险会大大降低，而在单纯的冠心病患者中，桥术术的优势并不那么明显。

血压控制

绝大多数2型糖尿病患者同时有高血压问题，因此2型糖尿病合并冠心病患者的管理中，血压控制至关重要。2型糖尿病患者合并高血压可显著增加其心肌梗塞、卒中和全因死亡风险。

依据当前研究结果，大多数2型糖尿病合并冠心病患者的血压目标应为＜140/90 mmHg；如果有其他危险因素，如卒中危险因素或微血管并发症等，血压目标定为＜130/80 mmHg也是合理的。

2型糖尿病患者选择何种降压药物，应基于不良反应、降压效果、费用和依从性等因素考虑。在没有其他考虑因素的情况下， ACEI/ARB应该作为2型糖尿病合并冠心病患者一线降压药物，降低患者的心血管风险。

血脂管理

2型糖尿病患者的心血管风险显著升高，部分是由于糖尿病性血脂异常形成的促动脉粥样硬化环境所致，主要是脂蛋白水平紊乱引起。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯水平异常等，都是冠心病的主要危险因素，因此血脂管理在2型糖尿病患者的治疗中发挥重要作用。

现有证据表明，降低LDL-C水平有利于降低2型糖尿病合并冠心病患者的心血管事件风险，他汀是这部分患者血脂管理的基石。

基于目前已有的研究结果，尽管他汀治疗可能对部分患者的血糖水平带来不利影响，但他汀可同时降低患者的LDL-C水平和心血管疾病风险，且其带来的2型糖尿病风险可能明显小于其带来的获益。

Arnold也认为，“他汀总体还是益处更大，不需要因为血糖水平波动，而拒绝给2型糖尿病患者使用他汀类药物。”

此外，由于不良反应等各类原因，2型糖尿病患者常常不能耐受强化他汀治疗，对于采用最大可耐受他汀治疗后，LDL-C水平仍然＞70 mg/dL的患者，可考虑使用依折麦布和PCSK9抑制剂用于此类患者的降脂治疗。

血糖控制

患有2型糖尿病的人，无法有效利用自身产生的胰岛素，无法将血糖控制在正常范围内。这类患者通常表现出超重或肥胖、高血压和高胆固醇的症状，上述不良因素将进一步增加其罹患心血管疾病的风险。多年来，血糖控制一直是2型糖尿病治疗的基本目标，但是不同类型的降糖药物对冠心病进展产生影响。

“在过去十年中，我们了解到如何控制血糖水平对心血管风险具有重大影响。仅将血糖降低到一定水平是不够的。现在，有更多的控制2型糖尿病患者血糖的选择，并且应该评估每位患者的心血管疾病，中风和肾脏疾病的个人风险。这些综合的健康信息以及患者的年龄应被用来确定降低血糖的适当疗法。”

• 二甲双胍
  

二甲双胍是被诊断为2型糖尿病的人群中最常用的降糖药物。二甲双胍有时会导致轻度体重减轻，就心血管作用而言至少是中性的，价格便宜并且具有长期使用和安全历史。但是，声明指出，最新研究表明，几种较新的药物类别可能会降低血糖并降低罹患心血管疾病的风险。

二甲双胍是一类2型糖尿病患者常用的降糖药物，具有价格低廉、安全可靠、可长期使用的特点，且该类药物还可帮助降减轻体重。与磺酰脲类药物和胰岛素相比，二甲双胍可以改善心血管疾病的预后，并且与低血糖或体重增加无关。对于患有2型糖尿病的患者（包括合并冠心病的患者），该类药物仍然是美国和欧洲最受欢迎的降糖药，并且仍然是治疗指南中最常被推荐作为一线治疗的药物。

• 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
  

SGLT2抑制剂是首类对心血管表现出明显益处的降糖药物，在伴有2型糖尿病的心脏病患者中，研究人员发现服用SGLT2抑制剂的患者死于心血管疾病的可能性大大降低，表现出降低的心衰风险、较少的慢性肾脏疾病以及体重减轻。目前最新的恩格列净和卡格列净说明书已增加了该类药物的心血管获益的适应证。

• 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
  

GLP-1受体激动剂可降低血糖并减轻体重，当前的研究显示，GLP-1激动剂仅具有中等强度的心血管获益。基于最新研究结果，其对心血管疾病的影响可谓是“喜忧参半”。目前，已有证据表明某些GLP-1受体激动剂可降低由胆固醇在动脉中积聚引起的重大心血管事件（如心肌梗死和卒中等）的风险。

声明指出，血糖目标方面，如果患者年龄不大且健康（预期寿命超过10～20年），则糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；对于有合并症或低血糖风险的老年患者，HbA1c<8.0%或8.5%。

对于老年人来说，适当放宽血糖控制标准是有益的，可避免低血糖的发生。Arnold认为，“低血糖对心脏的影响非常大，尤其是老年患者尤其应该避免。我们必须确保全面考虑患者的情况，权衡所有选择，同时牢记适合60～70岁患者的控糖手段可能与85岁的患者不同。” 使用某些药物，如二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，可以降低低血糖的风险。

生活方式干预

Arnold同时指出，“虽然药物治疗对患有冠心病和2型糖尿病的患者非常重要，但是没有哪类药物可以替代健康的生活方式，健康饮食、控制体重、定期锻炼、保证充足的睡眠，仍然是治疗2型糖尿病和心血管疾病的基石。”

小循整理；参考资料：Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;141.

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