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本文作者：中南大学湘雅二医院 彭道泉 王帅
2021年，血脂异常诊疗领域有哪些新进展引人注目？未来，又有哪些研究值得关注？
《中国医学论坛报》特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授团队对2021年血脂异常诊疗进展进行年度回顾！（文末可阅读系列文章）
彭道泉教授
【本期话题】“他汀＋”时代ASCVD剩余血脂风险：LDL-C、TG和Lp（a）。
当下证据已明确胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病因素，一直以来欧美及我国指南均将LDL-C作为降低ASCVD风险的首要血脂干预靶点。
随着各种以LDL-C为靶点的药物，如他汀、依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）单克隆抗体等广泛进入临床应用，ASCVD患者的LDL-C水平有大幅下降，高强度他汀以及他汀联合PCSK9单克隆抗体分别可使LDL-C较基线水平降低50%和80%。
但研究仍观察到ASCVD患者有较高残余心血管风险，从血脂风险管控角度来看，这些残余风险主要来自以下几个方面。
部分患者接受现有的他汀或“他汀＋”方案治疗效果差，未能达到LDL-C＜70 mg/dl的理想水平。而导致现有降脂方案疗效欠佳的可能原因包括以下几个方面。
由于他汀相关的肝脏、肌肉不良反应导致他汀不耐受。
每日用药依从性差。
个体因素：合并多种代谢性疾病的ASCVD患者即使使用“最大耐受剂量他汀+依折麦布/PCSK9单克隆抗体”，LDL-C仍未能达标；或家族性高胆固醇血症（FH）患者。
除LDL-C以外还有其他含载脂蛋白B（ApoB）的胆固醇也具有致动脉粥样硬化作用，如富含甘油三酯的极低密度脂蛋白（VLDL）和残粒脂蛋白。
研究不仅发现高水平甘油三酯（TG）、富含TG的脂蛋白（TRL）和残粒脂蛋白与ASCVD高风险相关，而且即使对于LDL-C水平已经达标的患者，降低TRL和残粒脂蛋白水平也能进一步降低ASCVD风险。
大量观察性研究及遗传学证据均提示脂蛋白（a）[Lp（a）]会增加ASCVD风险，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）推荐应将Lp（a）作为危险因素纳入10年心血管风险为临界或中危人群的一级预防风险评估模型。
一项PCSK9降低Lp（a）水平对总体事件影响研究（ODYSSEY Outcome研究）再分析结果显示，近期发生急性冠脉综合征的患者，当LDL-C水平接近70 mg/dl时，Lp（a）水平＞13.7 mg/dl组较Lp（a）≤13.7 mg/dl组有更高的心血管事件风险；
而在LDL-C＜70 mg/dl的患者中，使用PCSK9抑制剂进一步降低LDL-C水平仅在Lp（a）＞13.7 mg/dl的亚组中，能带来额外主要心脏不良事件（MACE）下降的获益。
总体来说，2021年没有大规模降脂治疗的临床研究结果发布，除以上正在进行中的临床研究外，学界对于新降脂药物也在不断探索中，如PCSK9抑制剂的口服制剂，基因编辑沉默PCSK9，载脂蛋白C（ApoC）为靶点的小核酸药物降低重度高甘油三酯血症，ANGPLT3核酸类抑制剂，新型CETP抑制剂（obicetrapib）等，这些新的靶点或制剂将为降脂治疗提供更丰富的手段，但其应用前景还有待临床研究进一步证实。
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