乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着女性的生命健康。随着医疗技术的不断发展,乳腺癌的治疗方法也在不断更新。多学科综合治疗（MDT）模式，作为一种创新的医疗理念，汇聚了外科、内科、放疗科、病理科、影像科等各学科的专业智慧，通过跨学科专家团队的紧密合作，为患者量身定制出个性化、全方位的治疗方案，从而在提升治疗效果、延长患者生存期限、提高生活质量等方面发挥了至关重要的作用。

为了更好地推广MDT模式在乳腺癌治疗中的应用，中国医学论坛报携手天津医科大学肿瘤医院张瑾教授团队共同打造了【“瑾”语良言】专栏。本专栏旨在通过分享高质量的乳腺癌MDT病例，为广大医疗工作者和患者提供宝贵的经验和参考，推动乳腺癌治疗的规范化、个体化和精准化，期待您的关注与传播！

患者绝经前初治Ⅳ期乳腺癌，给予解救化疗后原发瘤及腋下淋巴结缓解，骨转移病灶稳定，给予患者乳腺局部手术处理，经病理评估达到MP分级3级，后续继续给予解救内分泌治疗及双膦酸盐类，目前随访病情稳定，但是此例患者的初始治疗也存在一定的问题。

对于HR+/HER2-年轻初诊Ⅳ期乳腺癌首选一线解救治疗方案？尤其是该患者仅有骨转移存在，更优选的解救治疗方案如何应用？对于初诊Ⅳ期乳腺癌解救治疗有效患者，原发灶是否考虑手术治疗？手术方式如何选择？该患者原发灶局部放疗范围？转移灶局部如何处理？及后续解救治疗方案？

这些问题都是该患者治疗过程及后续治疗中存在的治疗问题。

病理科孟淑萍：患者原发瘤、腋下淋巴结及骨转移病灶经穿刺确诊，并且原发瘤分型和转移灶分型一致，明确诊断出骨转移癌的病理类型，对于指导综合治疗具有十分重要的意义，术后病理MP分级3级，经过解救治疗原发瘤和淋巴转转移灶得到了有效控制。

乳腺外科赵艳姣：关于初诊Ⅳ期乳腺癌手术与否的争议，一直是近年来全球范围内非常关注的热点问题。我认为该患者初诊Ⅳ期，经过有效全身控制后，乳腺原发疾病和转移灶控制稳定的前提下，考虑患者年龄因素，乳房可行姑息性手术达到局部进一步控制。术后需进行综合治疗控制疾病。

放疗科闫刚：该患者初诊Ⅳ期，乳腺癌骨转移作为一种全身性恶性疾病，治疗应以全身治疗为主。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状，手术和放疗是骨转移局部治疗的有效手段。

刘新兰教授：本例患者为年轻女性，未绝经，初诊Ⅳ期，伴有骨转移，病理提示为HR+/HER2-。基于指南推荐，初始建议患者行CDK4/6抑制剂靶向治疗联合内分泌治疗。但患者TEC方案6周期解救化疗后疗效评价PR。后续再次建议患者转为CDK4/6抑制剂联合内分泌维持治疗。CDK4/6抑制剂不仅在绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗中被证明可显著改善患者的PFS期，其在绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗中同样被证实可以显著改善患者的PFS期，即使是在与化疗方案做头对头的比较研究时，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗相比于化疗能带来有临床意义的PFS获益。在Young-PEARL研究中，靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗用于绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌，相比于化疗同样可显著延长PFS期。

影像科路红：骨放射性核素显像（ECT）是骨转移筛查的最常用方法。另外，影像学评估还有X线检查、CT、MRI、PET-CT等；该患者骨转移病灶在骨扫描确诊后进行了基线CT评估，乳腺癌骨转移患者在接受药物过程中，应根据治疗周期进行治疗疗效评估，以判断治疗的有效性。疗效评价主要从患者症状及影像学检查等多个方面综合进行。一般来说，患者主观骨痛症状的减轻，骨内病变边界清晰化，密度增高，软组织包块体积缩小，肿瘤中心出现液化坏死，ECT或CT提示肿瘤摄取减少等，均可能提示肿瘤治疗有效，该患者解救治疗后骨转移病灶经CT评估提示转移灶局控制稳定。

乳腺病理科杨壹羚：该患者骨转移病灶经病理证实无论是对于患者准确的分期还是后期治疗都非常重要，乳腺癌骨转移的病理学类型可能会发生改变。这是因为原发性乳腺癌和其骨转移部位的细胞类型可能不完全相同，而且骨转移部位的细胞类型可能会发生演变。

在乳腺癌骨转移中，病理学类型可能会与原发癌不完全相同，例如，激素受体阳性的原发癌可能会在骨转移部位失去激素受体的表达，而三阴性的原发癌可能会表现为激素受体阳性或HER2+的骨转移。乳腺癌骨转移部位的细胞类型也可能会发生演变。在骨转移的早期阶段，乳腺癌细胞可能与骨细胞共存并激活骨吸收作用，形成骨侵蚀性骨转移。但是，在转移进展后，乳腺癌细胞可能会发生表型转化，形成骨形成性骨转移。这种表型转化可能涉及乳腺癌细胞与骨细胞之间的复杂相互作用和信号通路调节。由于这种改变的存在，所以有些乳腺癌骨转移后需要进行病理学穿刺或活检的，从而确定是否发生了病理学改变，从而对使用治疗产生影响或改变治疗方案，该患者原发灶和转移灶经病理证实分子分型一致。

放疗科陈忠杰：放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法。其目的是在患者有限的生存期内，预防或减轻因骨转移病灶引起的症状和功能障碍，也可用于姑息手术后快速进展病变的局部控制。同时，随着肿瘤药物发展，对于全身药物控制的患者特别是寡转移患者，局部放疗可以进一步巩固全身效果，延长生存期。骨转移放射治疗的方案需要根据转移灶部位、邻近限量器官、疼痛程度以及是否再次治疗来决定照射总剂量和分次剂量。

放射治疗的方法包括体外照射和放射性核素内照射。是乳腺癌骨转移姑息性放疗的首选方法。局部放疗可迅速有效地缓解骨破坏和软组织病变导致的疼痛，减缓局部疾病进展。随着放疗技术的发展，调强适形放疗（IMRT）和三维适形放疗（3D-CRT）技术的出现，较普通放疗显著提高了放疗效率，同时降低了对周围组织损伤和并发症。而对于脊柱，骨盆等骨转移部位，因为紧邻脊髓、马尾等重要复杂解剖结构，立体定向放疗成为主流治疗技术。该患者乳腺局部行保乳手术后可以行放疗进一步局部控制，同时该患者在全身治疗稳定的同时，骨转移部位可行局部放疗进一步改善骨转移病灶。

乳腺外科刘晶晶：对该患者的原发病灶和转移病灶进行病理活检，既作为诊断的依据，又在明确分子分型的前提下，应该该患者进行精准解救治疗。在病情控制稳定的阶段，手术治疗对局部的控制作用也是不可忽视的。在乳房手术方式选择方面，对于满足保乳手术的患者可行保乳手术加腋窝区域手术，来达到局部控制的目的。同时该患者术后依然应该继续行全身治疗，改善患者的生存。

张瑾教授：初诊Ⅳ期乳腺癌患者首选系统性全身治疗，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。手术治疗对初诊Ⅳ期乳腺癌的作用一直存在争议，目前仍未达成共识。

与该问题相关的前瞻性研究主要有：TATA研究、TBCRC 013试验和MF07-01研究。前两项研究均提示：对于晚期乳腺癌患者，在一线化疗有缓解的基础上接受原发肿瘤的局部手术治疗并不能改善总生存（OS）期。而在MF07-01研究中，随访40个月时，手术序贯系统治疗组患者的OS期较单纯系统治疗组显著延长，且亚组分析显示：对于孤立骨转移、年龄＜55岁、HR﹢/Her2-的Ⅳ期乳腺癌患者，手术治疗联合系统治疗能延长14个月的生存期。从MF07-01研究结果中可以看出，局部外科手术治疗有降低肿瘤负荷的作用，同时也可能减少耐药肿瘤细胞的数量，进而对后续系统性全身治疗产生积极作用。此时外科治疗有“时间窗”的问题，即原发灶的残留肿瘤如果不尽快通过外科手术干预给予切除，残余的原发病灶肿瘤组织仍然可能发生分化并形成新的转移灶，影响后续系统性全身治疗的疗效，最终影响患者的生存。那么针对此例绝经前激素受体阳性晚期单纯骨转移患者，并且患者年龄小于40岁，应该在有效的全身治疗的基础上实施手术治疗。手术也是一种局部治疗的方式，属于解救治疗的一部分，局部符合保乳手术的前提下，可以实施保乳手术行解救治疗。

另外对于患者的初始解救治疗，基于指南和循证医学证据，推荐OFS联合CDK4/6抑制剂联合AI治疗，以达到更好的“净获益”，在"净获益"的框架下，乳腺癌治疗的目标除了提升疗效，同时需降低治疗毒副作用，最大程度延长生存时间，改善患者的生活质量和长期健康及功能。

放疗科徐敏：该患者目前随访阶段控制稳定，放疗是治疗乳腺癌伴有的骨转移一个重要的治疗方式，尤其是当伴有局部疼痛症状的时候，通过放射治疗可以很快地使局部的肿瘤压迫减轻，使疼痛获得缓解，使病人的生活质量能够获得快速地提高。需要注意的是，对于乳腺癌骨转移的病人进行放射治疗的同时，也不能忽视全身的治疗，通过全身治疗和局部治疗的结合，能够有效地改善乳腺癌骨转移病人的病情，使病人的生存期获得延长。

肿瘤内科宋丽华：随着CDK4/6抑制剂的上市，HR+/HER2 晚期乳腺癌的治疗格局已经发生变化。临床研究和真实世界研究均证实CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌疗效确切，不良反应可耐受， 患者为HR+/HER2-IV期乳腺癌，经全身评估为寡转移灶，更推荐初始行CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。鉴于当时药物可及性及循证医学证据，单纯骨转移患者，哌柏西利效果更佳。患者目前已行解救化疗，在行手术后，应进行CDK4/6抑制剂。

影像科徐亮：乳腺癌骨转移最常见的部位是脊柱、肋骨、盆骨和长骨，如股骨和上臂骨。据研究，约60%到75%的乳腺癌骨转移发生在脊柱和骨盆，20%到30%的骨转移发生在肋骨和股骨，其余的发生在其他部位。该患者椎体转移，基线影像对于骨转移的诊断比较明确。在患者后期治疗阶段，应该三到六个月行影像评估，同时作为承重骨注意避免剧烈运动，防止病理性骨折。

王永胜教授：骨转移患者中最常见的亚型是HR+/HER2-乳腺癌，乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是控制肿瘤进展、预防及治疗骨相关事件（SREs）、缓解疼痛、恢复功能、提高生活质量并延长生命。骨转移患者应以全身治疗为主，骨调节剂（如双膦酸盐、地舒单抗）可以预防和治疗SREs，应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药，应进一步检查明确骨转移范围及程度，动态评估病理性骨折的风险，必要时给予手术或放疗。

未经内分泌治疗的HR+晚期乳腺癌患者一线治疗，CDK4/6抑制剂+AI为最优选择。而对于仅骨转移患者而言，哌柏西利联合AI一线治疗可使患者显著获益，PFS期达36.2个月，疾病进展风险降低59%。值得一提的是，PALOMA-2研究中有约43%患者未经内分泌治疗，符合该例患者的情况。因此针对该患者，在当时的药物可及性及循证医学证据方面在众多CDK4/6抑制剂中可首选哌柏西利+AI，该病例是非常年轻的患者，经治疗后能够回归社会、正常生活尤为重要。

结合病例及专家讨论，提炼出有价值的诊疗经验，为乳腺癌临床实践提供借鉴与启示。

CDK4/6抑制剂的问世，极大程度上改变了HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的生存结局，并成为HR+/HER2-晚期乳腺癌解救治疗的首选方案。目前缺乏不同CDK4/6抑制剂头对头比较的临床研究数据，我们可以根据循证医学证据的支持，根据不同药物对应临床研究的入组条件来筛选CDK4/6抑制剂的最优适宜人群。

该绝经前HR+晚期患者，经解救治疗后原发灶及转移灶得到有效缓解，行解救手术治疗并行区域放疗后，在内分泌治疗基础上联合靶向CDK4/6抑制剂维持治疗是合理选择，有助于进一步改善疗效，提高患者的生活质量，延长PFS期甚至OS期，至末次随访，疾病稳定，且对治疗耐受良好。

从本例中不难看出，即使在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者一线化疗控制病情后再转为内分泌药物联合CDK4/6抑制剂维持，仍可获得疗效和生存的进一步提高。并且随着CDK4/6抑制剂改写了HR+/HER2- 乳腺癌的治疗格局，尤其针对内脏转移、ET耐药患者，ET联合CDK4/6抑制剂也能显著改善其预后，已经成为国内外指南一致推荐的一线标准治疗方案。

此外，随着医保政策的陆续执行，相信这种内分泌治疗方案将更大程度造福于乳腺癌患者，且内分泌维持治疗也更具生存优势。由此而言，国内临床实践也会随之改变。