作者：广东省人民医院 陈鲁原

肥胖的流行已成定局。1980年至2015年期间，73个国家的肥胖症患病率翻了一番。据估计，全球39%~49%的人口(28亿至35亿)超重或肥胖。2015年高体质指数（BMI）导致400万人死亡，其中超过三分之二是由心血管疾病(CVD)引起的，肥胖将继续对全球CVD发病率和患病率产生重大影响。2021年3月，欧盟委员会发布了一份简报，将肥胖定义为“一种慢性复发性疾病，进而成为一系列其他非传染性疾病的门户”。

肥胖直接导致心血管风险因素的发生，包括血脂异常、2型糖尿病、高血压和睡眠障碍。对21项研究超180万人的荟萃分析表明，超重和肥胖与CAD的关联，约有一半可由血压、胆固醇和血糖水平来解释，其余则是肥胖本身带来的风险。肥胖可通过胰岛素抵抗、炎症、内皮功能障碍等多种机制加速动脉粥样硬化。

肥胖是CVD的重要风险因子之一。已有试验显示体重减轻可改善CVD危险因素，其中包括从糖耐量受损进展至糖尿病的发生率、高血压患者中的血压以及在更高风险患者中的脂质水平。

减轻体重可以改善代谢综合征及其相关的病理生理异常，例如全身性炎症和内皮功能障碍。目前几乎没有证据表明减重可以改善心衰患者的生存，但减重有助于减轻心衰症状、提高生活质量和其他基础疾病。较高的锻炼水平和健康程度可以显著减缓心衰的进展。

理论上减重应该能降低肥胖者发生心肌梗死、心力衰竭、卒中和死亡的风险，然而这一推测尚未得到临床试验的验证。目前强化生活方式干预进行减重以降低心血管风险，推荐的证据级别仅为“B 级”。 

2013年发表的Look AHEAD（Action for Health in Diabetes，为改善糖尿病健康而行动）试验，是一项旨在探讨强化生活方式干预对超重糖尿病患者的心血管风险影响的研究（ NEJM,2013;369:145–154）。共纳入5145例BMI＞25 kg/m²的 45~76岁的超重或肥胖的T2DM 患者。目标是通过控制饮食和加强锻炼使体重至少减轻7%，对照组接受常规的疾病支持和教育。在中位随访期9.6年时，干预停止。

Look AHEAD研究的一项分析表明，与对照组（接受糖尿病支持和教育）相比，强化生活方式干预组患者的肝脂肪含量下降幅度更大（-50.8% vs -22.8%，P=0.04），HbA1c下降更多（-0.7% vs -0.2%，P=0.04）。

Look AHEAD研究的另外一项分析表明，相较于心肺功能最差的人群，心肺功能中等和最好的人群，HFpEF风险分别降低40%和77%。如果心肺功能和BMI可以持续改善4年，整体心衰风险也显著降低，其中BMI每降低10%，心衰风险降低20%。这提示，改善心肺功能和BMI可能是调整生活方式以预防心衰的关键目标。

在Look AHEAD研究中，强化生活方式干预减重可以改善心血管风险因素，但未能够减少肥胖伴2型糖尿病患者的心血管事件。这一结果一直困扰着研究人员。

2022年我国研究人员对Look AHEAD的研究资料作了进一步的分析。他们将接受强化生活方式干预的人群，分为三组: 未成功减重组(体重达标时间：0%）、成功减重后体重反弹组（0%＜体重达标时间≤50% ）和成功减重后体重维持组（50%＜体重达标时间≤100% ）。这三组主要CV累积不良事件发生率分别为19.5% 、18.9% 和14.5% ，事件发生率逐渐降低。成功减重后体重维持组患者的主要心血管不良事件风险降低45% ，而在未成功减重及成功减重后体重反弹两组的主要CV不良事件风险无显著差异。这就告诉人们，体重反弹是肥胖治疗中一种常见问题。锻炼的“量”和体重减轻的“量”也可能是生活方式干预对心脏保护作用的重要决定因素。小幅度的体重减轻还不足以完全克服长期肥胖对心血管系统的有害影响，体重减轻≥10%才有可能会使心血管事件显著减少。

一项关于22项行为治疗获得体重减轻研究的荟萃分析显示，行为治疗组的体重平均减轻刚刚超过4%，而对照组为1% （J Consult Clin Psychol 2001; 69:722.）。更为遗憾的是，维持体重减轻十分困难。肥胖是慢性复发性疾病，减肥后体重的重新反弹会导致所得的益处丧失。

美国心脏学专家Sripal Bangalore博士与同事分析了临床试验中10000例动脉硬化患者的医学资料。从研究分析中发现，有发生体重波动反弹效应的减肥者，比起体重相对稳定的减肥者，在死亡、心脏病或卒中方面的风险要高出2倍以上。体重每增加1.5~2磅（约0.75~1公斤）的变化幅度时，心脏病或CVD的发生风险就增加4%，死亡风险则增加9%。

另外一项发表在“Cardiovasc Diabetol”杂志上的研究中，对4073例受试者进行了长达6.7年的随访，除了评估常见的肥胖指标比如腰围、体质指数等外，特意加上了体重的变异性，也就是通常说的体重波动范围。在长达6.7年的随访中，共有120人出现了心力衰竭，经去除基础混杂因素后，发现在肥胖指标更大变异的人群中出现心力衰竭事件风险更高，两者具有较为明显的统计学差异，换句话说，对于减重而言，忽胖忽瘦更危害心血管健康！

生活方式的减重应当通过热量限制、增强锻炼或两者结合来创造出一种能量缺乏状态。比起通过锻炼增加能量消耗的干预方法，减少能量摄入的方法更有可能引起体重减轻。 

超过2/3的美国成人要么正在尝试减轻体重，要么正在尝试维持体重。然而，仅有20%的成人既摄入较少的热量，也在每周闲暇时参与至少150分钟的体育活动。

观察发现，有可能维持减轻体重的个体特点包括：能在4周内体重减轻超过2 kg，经常且有规律地参加减轻体重项目，以及个体对自身体重可控制的信念。

对于有高度心血管风险或患有CVD的肥胖患者，减重的最好办法莫过于在生活方式干预的基础上加上以GLP-1受体激动剂为代表的药物治疗了。

来源：鲁原心论坛

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