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机体正常的凝血和止血功能依赖于一定数目、功能正常的血小板。血小板减少的患者同时合并妇科疾病需要进行手术治疗时，其围手术期出血的风险极大，因此血小板减少患者的围手术期处理尤为重要。
血小板减少的分度
血小板数目＞50×109/L，为轻度血小板减少，此类患者的出血风险与常人无明显差异，可进行绝大部分的妇科手术治疗。
血小板数目在（30~50)×109/L之间，为中度血小板减少，临床一般未见明显的活动性出血情况（可见皮下出血点等），但其为手术等有创操作的相对禁忌证，急诊手术需权衡利弊，并取得患者及家属的同意后，充分准备下方可紧急进行。
血小板数目＜30×109/L为重度血小板减少（10×109/L以下为极重度血小板减少），为手术等有创操作的绝对禁忌证，此类患者自发性出血的风险较高，甚至可能发生危及生命的出血如颅内出血、消化道出血等，需要预防性输注血小板。
血小板减少的治疗
皮下注射，300~500 U/（kg·d），每日1次，连续应用7~14天，用药过程中待血小板计数恢复至100×109/L以上，或血小板计数绝对值升高≥50×109/L时即应停用。
围手术期建议使用大剂量糖皮质激素治疗，甲泼尼松龙冲击，常用剂量为10~20 mg/（kg·d）,静脉输注3~5天；或者地塞米松 40 mg 静滴滴注连续3~4天；可使部分患者血小板迅速上升，之后用泼尼松 0.5 mg/（kg·d）口服维持到围手术期结束。
对于以往长期应用激素治疗且血小板未达正常者, 术前2~3d要加大剂量。
术前可以给予静脉输注免疫球蛋白，400 mg/（kg·d）,静脉滴注，连续3~5天，或者一次性给予1 g/kg，如果病情需要可以重复给药，1~3天起效，2~7天内达到峰值。术后视血小板计数水平决定是否继续冲击治疗。
10×109/L可作为预防性血小板输注的阈值，与更高的阈值相比，止血效果相当，不会增加出血风险，且能减少血小板的输注量。
当患者伴随感染或发热时，血小板的输注阈值通常需提高至20×109/L。
术中处理
行椎管麻醉时，要求血小板不能低于80×109/L；
对于血小板计数在(50~80)×109/L之间的患者，建议全身麻醉；
血小板低于50×109/L的患者，除了急诊手术外，建议术前先予升高血小板，再行手术。
血小板数量达到手术阈值（≥50×109/L），手术相对是安全的，术中做到止血彻底，正常情况下手术输血的概率非常低。
麻醉医生术中监测血小板数量及凝血功能变化，辅以止血药物减少创面出血。根据术中情况，适当使用止血材料。
术后处理
血小板减少患者要警惕术后出血，密切观察引流情况，监测血小板及凝血功能变化，血小板小于50×109/L，予以药物治疗，治疗无效予输注血小板。
涉及子宫手术，阴道流血患者，可以使用米索前列醇（50 mg，q12h 塞肛或口服），缩宫素（10U加入100mL生理盐水中静滴）等促进宫缩药物。
小结
对于血小板减少的患者，术前要对风险和收益进行仔细权衡,再决定是否进行手术治疗。
术前的内科支持治疗如应用糖皮质激素、免疫球蛋白提升血小板,术中和术后新鲜血小板输注等是必不可少的保障,应准备充足的血液和血液制品(血小板、红细胞悬液等)供围手术期应用,并合理输注。
上期文章链接：贫血患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.ABD 2.错
本期练习：
1.预防性血小板输注阈值（ ），血小板手术阈值（ ）。
A. 10×109/L
B. 20×109/L
C. 30×109/L
D. 50×109/L
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 管媚媚
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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