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作者:河北省人民医院 郭艺芳
每每岁末年初,正是盘点过去、思考未来的时机,所以我把我这一年的所想所说总结汇报一下。
总的来讲,这一年想得很多,说的较少,形成文字的就更少。这是因为我怎么想都可以,但是说出来就要有依据,写出来就要有更充分的依据,否则经不起历史考验。所以这一年思考过很多问题,但是只把很小一部分想法写了出来。
首先想说的仍然是二甲双胍。很多同仁认为这应该是内分泌/糖尿病专家的职责,我不这样认为。糖尿病、高血压、高胆固醇都是心血管疾病最重要的危险因素,心内科医生关注高血压和高血脂,同样也应该关注糖代谢异常。在2015年EMPA-REG研究与次年LEADER研究结果公布后,我就在本公众号与多个媒体撰文,提出降糖治疗格局即将逐渐发生深刻改变,二甲双胍的地位将逐渐降低。这个观点当时受到很多学者的反对甚至抨击。随着相关证据的不断积累,从2017年之后我多次在学术报告中提出来应该为合并ASCVD及其高危因素的T2DM患者优先选择SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂,同样受到大量学者的反对。粗略统计了一下,2020年我就二甲双胍退休的问题与国内学者进行了16场辩论,2021年进行了9场辩论,我的学术观点在本公众号也曾多次阐述。我想今后无须再辩论此话题了,因为12月22日美国新版ADA指南颁布,关于这个问题的争议基本结束了,二甲双胍曾经无可撼动的一线地位开始松动。这是循证医学的胜利,标志着“以降糖为中心”向“以改善患者预后为中心”转型的基本完成。然而,就在三两天前,又有人撰文称“降糖才是硬道理”,我认为这样的观点已经不值得反驳了。降糖很重要,降糖是改善患者预后的前提,是必要条件,但绝对不是充分条件,“选用恰当的药物降糖达标”才是硬道理。
其次,这一年我在强化降压方面费了很多口舌与笔墨。我认为<140/90 mmHg不足以使多数高血压患者最大程度获益。除SPRINT研究外,本年度发表的最新BPLTTC荟萃分析和以我国人群为基础的STEP研究均支持更为严格的控制血压。所以我坚信,除了缺血性卒中与高龄、衰弱等特殊患者外,只要能够耐受,多数高血压患者的血压应该控制在<130/80 mmHg。我坚信我的观点是正确的,我认为在随后一两年的高血压指南更新中,强化降压理念会逐渐体现出来。谁不信?我们可以赌一瓶降压药。
第三,这一年我一直在鼓吹更为积极的降胆固醇,我坚信降胆固醇是硬道理,我坚信目前我们在胆固醇方面做得远远不够,我坚信应该把大多数ASCVD患者的LDL-C控制在<1.4 mmol/L。关于这个观点,我也曾多次撰文阐述,其中很多文字都在本公众号发出过(我有一个想法,只是想法,但是由于证据不足而没敢说:假如我们把所有人的LDL-C都控制在<1.0 mmol/L,心梗、脑梗病人数量肯定会大幅度下降,心内科、神经内科病房将会出现大量空床)。
第四,这一年我说的很多的另一个问题是慢性心衰的药物治疗,我一直力挺提升SGLT-2的临床地位,不仅要积极用,还要及早用。数十年以来,慢性心衰的治疗策略从“强心利尿扩血管”、到以β受体阻滞剂与ACEI为基础的神经激素抑制疗法、再到醛固酮拮抗剂加入后的“金三角”,又到SGLT-2抑制剂拉起的“四驾马车”,使得慢性心衰患者的临床结局不断改善。目前国内外主流指南仍然推荐在“金三角”之后再启动SGLT-2抑制剂治疗,这样做的话可能需要3~6个月之后能用上该药。但是多项临床研究已经证明,SGLT-2抑制剂治疗4~6周后就可出现明显临床获益,所以将此类药物作为初始治疗的药物之一是合理的,无论初始联合β受体阻滞剂还是ARNI,都可能在更短的时间内完成三药联合方案,不应该在“金三角”之后再考虑格列净。但是临床指南所做推荐建议的原则是“临床研究证实了什么、我就推荐什么”,基于这种背景,短期内主流指南或许不会将格列净推荐为初始治疗药物之一,但将来是有可能这样做的。
来源:郭艺芳心前沿
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