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急性心肌梗死：冠状动脉粥样硬化性心脏病1例

2020-09-21作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：尹娜北京安贞医院

主诉及现病史

主诉：因冠脉搭桥术后7年，活动后胸闷、气短1月。

现病史：患者2013年年8月因劳累后胸部闷痛1月余就诊于我院，查心脏超声提示下后壁节异:查冠状动脉适影提示“冠心病，三支病变，左主干病变”，给予冠状动脉搭桥术，分别于“Ao-SVC-LAD、A0-SVG-DIAG-PDA"吻合。术后坚持抗血小板、降脂等药物，病情尚平稳。于2017年年余劳累后再次出现胸闷胸痛，休息后可部分缓解，间断在我院门诊调整药物，仍时有发作。2018年年5月我院冠脉Cta提示:升主动脉至对角支至右冠状动脉后降支桥血管显影，管胶可见狭窄，升主动脉至前降支远段桥血管通畅，吻合口通畅，右冠状动脉见弥漫性管壁不规则伴钙化斑块，管腔重度狭窄一闭塞，左前降支近中段弥漫性多发管壁不规则伴钙化斑块，并多处中度以上狭窄，吻合口通畅，吻合口以远管壁不规则伴钙化，管腔尚通畅:对角支壁弥漫性不规则伴钙化，管腔多发狭窄，吻台口通畅。于1年前出现上述症状加重，步行200米后即出现咳嗽、气短，无咳嗽、无发热。近一个月患者出现活动后及睡眠时胸闷、气短，无胸痛；腹痛，恶心，呕吐，头晕，晕厥等症状，持续约半小时，休息后及坐起可逐渐缓解，伴颜面部及双下肢轻度水种。今为进一步诊治为“冠心病，心功能不全”收住我科。患者白发病以来，神清，精神一般，饮食、大便干结，小便可，体重无明显改变。

既往史:既往健康状况一般。有高血压病史30年曾服用药物苯磺酸安氯地平，平时收缩压控制在150mmhg。无糖尿病史。无高脂血症病史。无心肌梗死史。有脑血管疾病史10年前脑梗死曾服用药物。无哮喘史。

诊疗思路及过程

辅助检查：TC 5.53 mmol/L，TG 1.41 mmol/L，LDL-C 4.15 mmol/L，HDL-C 1.22 mmol/L。

WBC 11.41×109/L，Hb 132 g/L，RBC 4.29×1012/L，PLT 198×109/L，NEUT 8.58×109/L，NEUT% 75.1%，NT-proBNP 628.5 pg/ml，降钙素原 0.176 ng/ml，CK 652.2 U/L， CK-MB 43.1 U/L

诊断

入院诊断:

1、慢性心功能不全急性加重

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

3、冠状动脉搭桥术后

4、心功能KillipIV级

5、高血压病3级(极高危)

6、高脂血症

7、陈旧性脑梗死

治疗方案

血脂未达标贯穿病程，建议患者PCSK9抑制剂强化降脂治疗，嘱长期服用螺内酯片 20 mg 口服 qd，呋塞米片 40 mg 口服 qd，阿司匹林肠溶片100 mg 口服 qd，阿托伐他汀钙片 20 mg 口服 qd，沙库巴曲缬沙坦钠片 50 mg 口服 bid，美托洛尔缓释片 47.5 mg 口服 qd，氯化钾缓释片 1000 mg 口服 tid，胺碘酮片 200 mg 口服 tid；PCSK9抑制剂（阿利西尤单抗）75mg 皮下注射 Q2W。

随访及患者预后

随访结果：复查血脂，TC 2.59 mmol/L，TG 1.16 mmol/L，HDL-C 1.62 mmol/L，LDL-C 0.97 mmol/L。

临床思辨

超高危ASCVD患者，伴多支血管病变，基线LDL-C水平较高。

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