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高龄慢性肾脏病患者的长期血液透析治疗与管理：一个综合治疗的案例分析

2024-11-13作者：liuy资讯

慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共健康问题，当前我国肾脏病防控依然面临严峻挑战。肾脏疾病患病率高，尤其CKD患者呈逐年增多趋势，给国家医疗卫生系统带来沉重负担。

为进一步提高我国医务工作者慢性肾脏病规范化诊疗水平，提升医务人员慢性肾脏病规范化诊疗技能，帮助患者提高生存质量，中国医学论坛报社今年启动“星火计划·2024基层医院CKD规范化诊疗培训”项目，项目旨在通过培训和学习，帮助基层医院提高CKD规范化诊疗水平。我们精选并整理了项目中征集到的一系列优秀病例，期望这些病例能成为相关专业医师宝贵的学习资源。本文特邀宁波开发区医院肾内科钱静主任分享和点评典型临床案例，敬请关注！

病例基本情况

患者女，77岁，因“发现血肌酐升高9年，内瘘震颤减弱半月”入院。

现病史：9年前，因“颜面部及双下肢水肿”于某区人民医院就诊，具体血肌酐不详，予口服药（具体不详）治疗，后无明显缓解，仍有水肿，于2022年行肾透析颈静脉半永久置管术，并行规律血液透析，后于2023年6月3日行肾透析的动静脉人工血管转流术+肢体静脉动脉化+肢体动静脉修复术，并进行内瘘+人工血管、颈静脉半永久置管术血液透析。

入院治疗：患者有慢性肾病、肾性贫血病史9年，目前服用“复方a-酮酸片1.26g tid，罗沙司他胶囊150mg 一周3次”治疗，近2年规律血透治疗。

既往史：否认肺及支气管病、肝病、心脏病、脑卒中、及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认疟疾、肝炎、结核等传染病史。

个人史：出生于浙江省宁波市北仑区，原籍长大，长期居住于本地，无外地久居史，小学文化。职业农民，工作条件一般，性格外向，家庭关系和睦，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史。

家族史：父亲已故，死因不详，母亲已故，死因不详，3妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。

入院体格检查：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压152/72mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。右侧颈部见一深静脉置管，隧道口未见明显渗出，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，右侧上肢见一4cm瘢痕，可触及较弱震颤，可闻及较弱血管杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肢体肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，皮肤痛觉、浅触觉正常，双下肢水肿，双侧足背动脉可触及。右侧髋部见一约5cm手术瘢痕，右髋关节主动活动受限。

实验室检查：

血常规：红细胞3.16*1012/L，血红蛋白93g/L，红细胞压积29.5%，红细胞分布宽度15.4%。

生化检查：前白蛋白144.0mg/L，总蛋白56.8g/L，白蛋白28.6g/L，白球比1.01，胆碱酯酶4279U/L，肌酐418μmol/L，尿素9.5mmol/L，β2-微球蛋白21.7mg/L，高密度脂蛋白胆固醇0.60mmol/L，载脂蛋白A 0.73g/L，载脂蛋白B 0.31g/L，脂蛋白(α) 396mg/L，肌酸激酶 38U/L，超敏C反应蛋白9.50mg/L

影像学检查：

超声心电图：左室舒张功能减低

CT右上肢CTA：1.右贵要静脉中段支架术后，考虑支架内血栓形成伴闭塞。2.右上肢桡动脉、头静脉及肱动脉、贵要静脉内瘘成形术后改变。

初步诊断

1. 慢性肾脏病5期肾性贫血

2. 血液透析状态

3. 右股骨颈骨折术后

4. 胸腔积液

5. 高血压3级很高危

6. 慢性胃炎

7. 动脉粥样硬化

8. 脑梗死个人史

9. 心功能不全

10. 心律失常

11. 2型糖尿病

12. 铁缺乏

13. 低蛋白血症

鉴别诊断

急性肾小球肾炎：一般发病前1-3周有链球菌或其他病毒、细菌感染病史，可有发热等症状，4周内C3偏低，4～6周后多恢复正常，该患者有1年病史且是在体检中发现尿检异常不支持该该诊断。可复查免疫功能进行排除，肾穿刺提示毛细血管内增生有助于诊断。

肝炎相关性肾损害：患者既往无肝炎病史，体检未发现皮肤巩膜黄染、全身浮肿，可予肝炎全套鉴别；

其它继发性肾病：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎，肿瘤引起的继发性肾病，有血清免疫学、血肿瘤标志物等检查异常。

诊疗方案

1.完善相关辅助检查

2.给予规律血液透析，予促红素1万单位纠正贫血、复方α-酮酸片3.15g tid增加蛋白质合成等药物应用积极防治并发症

转归和预后

治疗前：前白蛋白144.0mg/L，总蛋白56.8g/L，白蛋白28.6g/L，白球比1.01

治疗后：白蛋白37.0g/L

病例小结

本病例中，患者为一位77岁的老年女性，长期患有慢性肾脏病5期和肾性贫血，已进行了长达9年的规律血液透析治疗。患者此次入院主要是因为血肌酐升高和内瘘震颤减弱。在治疗过程中，患者接受了复方α-酮酸片和罗沙司他胶囊的治疗，以增加蛋白质合成和纠正贫血。通过规律的血液透析和药物治疗，患者的白蛋白水平得到了显著提升。

病例点评

此病例展示了慢性肾脏病患者在长期血液透析过程中可能出现的并发症和治疗挑战。患者的治疗过程中，复方α-酮酸片的使用对于改善低蛋白血症具有重要作用。在患者的治疗过程中，医生需要密切关注患者的营养状况、血液透析的充分性以及并发症的管理。对于低蛋白血症的治疗，除了药物治疗外，还应考虑患者的饮食管理，如蛋白质的摄入量和质量，以及必要的营养补充。此外，患者的血压控制、心血管疾病的预防和管理也是治疗过程中不可忽视的方面。

【专家简介】

钱静教授

宁波开发区医院肾内科主任

宁波医学会肾脏病分会委员

宁波康复医学会肾脏病分会委员

宁波市老年医学会肾脏病与透析分会委员

主要擅长急慢性肾衰竭的诊治，尿毒症患者血管通路的建立

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