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上期就磨玻璃结节的手术时机选择进行了分享，本文将讲述手术策略相关内容。
近年来，肺癌的疾病谱发生了巨大变化，越来越多的磨玻璃型肺结节在临床上被发现。由于磨玻璃型肺结节患者良好的长期生存情况，传统根治性肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫可能不再适用于部分周围型磨玻璃型肺癌患者。
目前，针对磨玻璃结节的最佳手术策略正面临着以下挑战：
（1）最佳手术方式的选择；
（2）术前或术中指导手术方式的临床手段；
（3）系统性纵隔淋巴结清扫在磨玻璃结节手术中的必要性。
对于近年来临床上越来越多的肺小结节及磨玻璃结节，是否能仅通过亚肺叶切除以在保证临床疗效（术后复发及长期生存）的基础上保留更多的正常肺组织，是多数研究者所关注的重大临床问题。
对此，日本临床肿瘤研究组（JCOG）开展了一系列相关前瞻性临床试验以解答以上问题（图1）。
JCOG0201研究将直径≤2 cm并且CTR≤0.25的磨玻璃病灶定义为影像学非浸润性肺癌。
尽管JCOG0201研究没有直接比较肺叶切除与亚肺叶切除的生存优劣，但提示该类患者可能从亚肺叶切除术中获益。
JCOG0804研究是一项多中心单臂临床试验，进一步探究了亚肺叶切除术在直径≤2 cm并且CTR≤0.25的病灶中的应用，发现该组患者的5年无复发生存率达到99.7%，提示亚肺叶切除可能是足够的，并且不需要进行淋巴结活检。
另一项JCOG0802研究纳入了直径≤2 cm并且CTR为0.5~1.0之间的混合GGO和实性结节，并于近期公布了研究结果。
结果显示，肺段切除在总体生存率和肺功能方面显著优于肺叶切除，提示其应成为标准治疗方式，但仍需未来更多的研究去验证。
而正在进行的JCOG1211研究则主要针对直径≤3 cm且CTR<0.5的GGO，并除外JCOG0804研究条件病例。其研究内容为多中心非随机验证肺段切除研究，主要研究终点为5年无复发生存率。
目前该研究结果尚未报道，期待它为GOO的精准化手术方式选择带来更多重要依据。
图1 JCOG系列临床研究
术前或术中指导GGO手术方式的关键在于精确判断结节病理浸润程度，而术中冰冻病理检查是用于指导GGO手术策略的有效手段之一。
我们研究了803例临床Ⅰ期的周围型肺腺癌患者，发现术中冰冻病理诊断原位腺癌/微浸润腺癌与术后石蜡病理的一致率达到96.1%。
对于术中冰冻病理诊断为原位腺癌/微浸润腺癌的患者仅行亚肺叶切除，不清扫纵隔淋巴结，其5年无复发生存率达100%。
术中冰冻指导亚肺叶切除的手术治疗策略，是国际上早期肺癌个体化外科治疗的重大进步。即使如此，仍有小部分患者术中被诊断为不典型腺瘤样增生/原位腺癌/微浸润腺癌而术后石蜡病理诊断为浸润性腺癌。
我们也对这部分患者展开研究，结果表明，对于术中冰冻“低估”的肺癌患者，行亚肺叶切除术后5年无复发生存率仍为100%。该研究结果提示术中冰冻检查在指导早期肺癌或GGO手术方式中的可行性。
系统性纵隔淋巴结清扫一直被认为是肺癌根治性手术中的重要组成部分，然而这一观点在GGO型肺癌患者中仍缺乏深入研究。
我们前期的研究发现，CTR介于0到0.5的GGO无淋巴结转移。也有研究者对462例混合GGO患者进行倾向性评分匹配，发现GGO型肺癌的淋巴结清扫程度与患者的预后无关。
此外，由于原位、微浸润和贴壁亚型为主型的腺癌患者不发生淋巴结转移，因此术中冰冻病理对淋巴结清扫也具一定指导作用，而系统性纵隔淋巴结清扫可能造成额外的结构损伤及术后并发症。
基于以上研究，GGO型肺癌患者可能不需要系统性纵隔淋巴结清扫，但这仍需要临床试验的进一步验证，目前相关的前瞻性研究正在进行中（NCT04527419）。
不干预的磨玻璃结节会有怎样变化？患者随访如何安排？下期将分享磨玻璃结节的自然病程和随访内容。
本期问题：磨玻璃结节手术方式可以由什么决定？
上期问题：肺腺癌的最佳手术时机？
答案：病理为AIS、MIA或影像学为pGGO、hGGO。
欢迎大家在评论区回答，答案明天揭晓，敬请关注~
陈海泉教授团队对肺癌传统手术方式进行了革命性创新，在国际上首创术中冰冻病理指导早期肺腺癌亚肺叶手术，减少了患者肺实质切除和淋巴结清扫范围，形成了以器官微创为核心，整合切口微创和系统微创的“肺癌手术微创 3.0”个体化诊疗新理念和临床实践新体系。
团队的肺癌手术患者5年生存率超越国际水平10%，吸引国内外知名专家观摩学习其国际领先的手术技术与诊治策略；团队通过大规模人群筛查，发现中国人群早期肺癌以磨玻璃型为主，将其定义为特殊的临床亚型，并提出中国非高危人群的“低龄、低频”早期肺癌筛查新策略；团队发明了一种筛查融合基因的新方法，在国际上率先证实RET融合突变为肺癌新的分子亚型，并首次完成“不吸烟肺癌”分子分型图谱。
相关研究成果在国际胸外科领域具有极大的影响力，在《外科学年鉴》（Ann Surg）、《临床肿瘤学杂志》（JCO）、《胸肿瘤杂志》（JTO）、《胸心血管外科杂志》（JTCVS）、《癌细胞》（Cancer Cell）等杂志发表 SCI 论文230余篇，引用次数超过6200次，其中5篇为ESI高被引论文，17篇论文23次写入13项国际肺癌诊治、分子检测指南，受邀在胸外科领域顶级期刊JTCVS发表 11篇述评，被评价为“肺癌外科个体化治疗向前迈进的重要一步”，树立了国际肺癌诊治的新标杆。
（本次活动最终解释权归中国医学论坛报社所有）
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