治病的良药，在错误的应用下可能变成致命的毒药

纵观人类发展史，不断寻找新的药物治疗方案、追求健康生活的愿望一直贯穿始终。然而在全世界范围内，合理用药目前仍面临严峻挑战。用药不当，带来严重后果的案例屡见不鲜。据世界卫生组织统计，在全世界的死亡病例中，有1/3是由于用药不当致死的^[1]。美国一项调查研究结果表明，在每年发生的几百万医疗事故(用药错误占相当大比例）中，可以预防的占70%，有可能预防的占6%，不可预防的占24%^[2]。在我国，不合理用药比例也高达12％～30％^[3]。对于临床医生、药师而言，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的患者。当医生为患者处方药物、药师为患者调配药物时应考虑诸多因素，其中药物相互作用可发生于药物作用的多个环节，与临床安全用药密切相关，需要临床予以必要的重视。

药物相互作用机制复杂，用药选择需谨慎

药物相互作用是指两种或两种以上药物同时或在一定时间内先后应用时，在机体因素（药物代谢酶、药物转运蛋白、药物结合蛋白、药物基因多态性等）的影响下，因为彼此之间的交互作用而发生的药动学或药效学的变化。可使药效加强或毒副作用减轻，也可使药效减弱或毒副作用加重^[4]。

药物相互作用的机制可分为药动学的相互作用和药效学的相互作用。药动学相互作用指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、化谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进一步改变其作用强度。药效学的相互作用则是两种药物作用于同一“受体”或同一生化过程而发生的相互作用，产生效应上的变化。这类相互作用对药物的血浆浓度和药物代谢动力学无明显影响^[5]。

因此，临床上在进行联合用药时，应注意利用各种药物的特性，充分发挥联合用药中各个药物的药理作用，以达到最好的疗效和最少的药品不良反应，从而提高用药安全。

透析患者多病共存，多药联用现象普遍

透析患者常合并其他基础疾病。根据美国肾脏数据库的调查研究结果显示：超过半数的透析患者都合并有糖尿病、充血性心衰和动脉粥样硬化性心脏病^[6]。除此之外透析患者发病率较高的共病还包括：外周血管疾病、慢性阻塞性肺炎（COPD）、感染、脑血管疾病和贫血等^[7]。透析患者在服用治疗肾脏疾病药物的同时，常需口服心血管药物、抗贫血药物、降糖药物、抗凝药物等控制相应的基础疾病^[6,8]。研究表明，随着终末期肾脏病（ESRD）患者用药种类增加，约有95.9%（118/123）的患者存在多种药物相互作用，透析患者的药物间相互作用普遍存在^[9]。因此临床上在对透析患者进行药物治疗时，应选择安全有效的药物，在延缓患者肾功能恶化的同时，综合考虑透析患者用药种类繁多的实际情况，避免药物间的不良相互作用，才能真正为透析患者的长久健康保驾护航。

关注药物间相互作用，透析患者选择磷结合剂时“讲究多”

肾脏是调节人体血磷平衡的重要器官，当肾功能下降时，肾脏对磷的排泄功能降低，导致血磷水平逐渐升高，进一步抑制近曲小管产生骨化三醇，导致低钙血症和骨代谢异常的发生。血磷升高还可促进继发性甲状旁腺功能亢进发生、加重体内钙磷代谢紊乱、促进血管钙化，最终导致患者死亡率升高。因此，有效控制慢性肾脏病（CKD）患者血磷水平，具有重要临床意义。

磷结合剂是临床上治疗高磷血症的主要药物。可分为含钙磷结合剂与不含钙磷结合剂两类。临床上常见的含钙磷结合剂药物有碳酸钙和醋酸钙，常见的不含钙磷结合剂药物有碳酸镧和司维拉姆。

01含钙磷结合剂

含钙磷结合剂在消化道内与食物中的磷酸根结合成不易吸收的磷酸钙，减少磷的吸收，从而降低血中磷的浓度^[10-11]。含钙磷结合剂是治疗终末期肾病（EASD）患者高磷血症的一线药物，但是在临床使用中还存在一些弊端。

含钙磷结合剂常会导致高钙血症这一并发症。除此之外，含钙磷结合剂常与其他药物发生相互作用。肾性贫血是CKD的常见并发症，患者常需服用铁剂治疗，含钙磷结合剂可导致胃肠道pH值升高，抑制机体对铁离子的吸收，患者的治疗效果将大打折扣；在胃肠道内，含钙磷结合剂还可能与喹诺酮类、四环素类抗菌药物结合，形成不溶性络合物，影响药物吸收^[9,12]。因此对于有多种合并症的透析患者，服用含钙磷结合剂时需谨慎选择其他药品的种类，注意间隔服药时间，密切监察血钙浓度。含钙磷结合剂临床使用较为不便，不利于推广。

02非含钙磷结合剂

非含钙磷结合剂是2018中国慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）指南推荐的一线磷结合剂，相较于含钙磷结合剂，非含钙磷结合剂在不增加透析患者血管钙化风险，降低患者心血管事件发生率方面具有很大的优势。

由于非含钙磷结合剂的使用日趋广泛，我们在关注非含钙磷结合剂给患者带来获益的同时，也需要关注影响其临床疗效的药物相互作用。由于透析患者合并疾病较多，所需服用的药物种类也较多，透析患者服用药物除磷结合剂外，还有活性维生素D类似物、抗贫血药如低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)、叶酸、多种维生素等，需要我们在临床使用中格外关注药物相互作用风险，以免影响药物疗效。已经有研究证实，在非钙磷结合剂中也有与上述药物发生药物间相互作用的风险，影响药物疗效，应在临床使用中应加以注意。

临床上常用的不含钙磷结合剂碳酸镧因其特异性磷结合效力、与其他药物相互作用少而备受关注。在胃肠道的酸性环境下，碳酸镧中正三价的镧离子（La³⁺）与碳酸根（CO₃^2–）解离，与食物中负三价的磷酸根离子（PO₄^3-）结合，形成不溶性的磷酸镧化合物^[13-14]。不溶性的磷酸镧经肠道排岀体外，减少人体对食物中磷的吸收，发挥其降血磷的作用。镧是一种广泛存在于自然界和食物中的稀有金属元素，主要经粪便排泄，仅有大约口服剂量的0.000031%经尿液排出，其排泄不会造成肾功能的损害。

多项研究表明，碳酸镧与活性维生素D类似物、罗沙司他、脂溶性维生素类、铜锌等金属离子、胆汁酸、呋塞米等均无药物间的相互作用 ^[15]，是透析患者降低血磷的安全选择。体外实验证实，CKD患者常服用的6种处方药物，如华法林、地高辛、美托洛尔、依那普利、呋塞米、苯妥英，均不会与碳酸镧形成难溶性复合物。

由于碳酸根离子的作用，碳酸镧理论上讲与抗酸剂联合应用时应间隔2小时服用。需注意的一点是，碳酸镧与碳酸钙、醋酸钙和司维拉姆一样，会减少环丙沙星的生物利用。因此应在服用前1小时或服用后4小时，再服用喹诺酮类药物^[15-16]。

小结

药物相互作用可发生于药动学和药效学的多个环节，与临床安全用药密切相关。正确评估、恰当运用，有助于提高疗效，减轻或避免药物的不良影响。透析患者合用药物种类繁多，存在多种药物相互作用，是临床需要关注的问题。磷结合剂是透析患者常用药物，每种磷结合剂都存在独特的药物相互作用。相比于其他磷结合剂，碳酸镧与其他药物相互间作用少，不良反应发生率相应减小，从而依从性加强，受到患者的认可，是透析患者治疗高磷血症的优选。