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因钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂在样本随对对照试验（RCT）中被证实可进一步降低心血管死亡和因心衰住院的风险，改善患者预后和延长生存（DAPA-HF和EMPERO-reduce试验），沿用三十多年的“金三角”包括肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂沙库巴曲缬沙坦（ARNI）/ 血管紧张素转换酶抑剂（ACEI）/ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和盐皮质受体拮抗剂（MRA），终被四联方案取代。这四类药物均得到积极推荐（Ⅰ，A）（《国家心衰指南2023》《2023ESC指南更新》）。

可以归纳为3个要点。一是同时启动四联药物（Ⅰ，B），适用于血流动力学稳定，且各类药物均无禁忌证患者。二是序贯启动四联药物，即根据患者情况和药物特点，个体化地先启动1-2种药物，尔后再启动其他药物。三是逐渐递增加剂量达到目标剂量或患者可以耐受的最大剂量（Ⅰ，B）（《国家心衰指南2023》《2023ESC指南更新》）。

其他药物的应用如伊伐布雷定、地高辛、维立西胍依然得到推荐（Ⅱ，B），适用于四联药物后仍有症状并符合适应证的患者（《国家心衰指南2023》）。

既往研究表明，静脉羧麦芽糖铁（FCM）可改善LVEF ≤45%伴铁缺乏患者的症状、生活质量和运动能力，并可能降低心衰恶化住院风险（FAIR-HF研究、CONFIRM-HF研究和IRONMAN研究）；甚至还可降低LVEF ＜50%且合并铁缺乏的急性心衰住院患者的首次心衰住院或心血管死亡和总心衰住院的复合终点风险（AFFIRM-AHF 研究）。因此，2021ESC指南和2023ESC指南更新均对此类患者推荐应用FCM。

然而，最新一项大样本（3065例）随机对照试验（RCT）结果显示，FCM并未显著降低 HFrEF患者的主要终点包括12个月内全因死亡、心衰住院、6分钟步行距离（与基线比较），以及二级终点心血管死亡和因心衰住院的风险（HEART-FID研究，2023年）。

面对争议，《国家心衰指南2023》仍决定：一是推荐心衰患者定期进行铁缺乏和贫血的筛查，包括血常规、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度（TSAT）（Ⅰ，C）。二是伴铁缺乏的有症状HFrEF和HFmrEF，应考虑应用FCM或异麦芽糖酐铁，以缓解心衰症状，改善生活质量（Ⅰ，A）和减少因心衰住院（Ⅱa，A）

这样做是合理和合适的。铁缺乏在心衰患者中很常见，不仅与不良预后有关，影响遵循指南治疗（GDMT）的效果，且会加重心衰的症状。在所有研究中静脉铁剂应用是安全的，至少对部分患者可能是有效的，且此种获益在荟萃分析中更为明确。

一项研究纳入640例缺血性心衰（LVEF≤45%）患者，在常规治疗基础上加用该药，可以显著提高6个月时6分钟步行距离（ 6MWD），改善生活质量，但未显著减少全因死亡和因心衰紧急治疗/或住院的复合临床事件（毛静远等）。

一项以降低病死率为终点的RCT研究纳入3110名HFrEF患者，在常规治疗下加用芪苈强心胶囊与安慰剂组比较，显著降低主要终点因心衰住院和心血管死亡，提示患者可显著获益（QUEST试验，2023ESC会报告）。

诊断明确的患者应立即使用，以降低心衰住院风险或心血管死亡（Ⅰ，A）（《国家心衰指南2023》《2023ESC指南更新》）。这一推荐基于两项大样本国际多中心RCT获得的明确证据［DELIVER（2022年）和EMPEROR-preserved（2021年）］。

两者十分相似，均应用SGLT-2抑制剂，纳入LVEF＞40%的心衰患者，主要复合终点和结果也完全一致。合计样本量逾万例，汇总分析结果显示SGLT-2抑制剂使主要终点（心血管疾病死亡和因心衰住院）风险显著降低；可缓解心衰症状和临床状况，且在起始治疗后数月内即可奏效；预设亚组亦一致获益。两项研究均含大量HFpEF患者（分别为2256例和2058例，共4314例），汇总分析显示与总体人群同样获益，主要终点风险显降低21%，使SGLT-2抑制剂治疗HFpEF患者有效的证据，达到A级水平。

值得指出的是，DELIVER试验和EMPEROR-preserve试验及两者的荟萃分析中心血管死亡均未显著降低。很可能与LVEF＞40％尤其HFpEF患者群体存在显著异质性相关，提示在应用SGLT-2抑制剂基础上，有液体潴留者须应用利尿剂（Ⅰ，C），并积极处理心衰病因、诱因和各种合并症（均为1，B

）；仍有症状患者可以考虑加用ARNI（PARAGON-HF试验）、螺内酯（TOP-CAT试验）或ARB坎地沙坦（CHARM-preserved试验）（均Ⅱ，B）（《国家心衰指南2023》《2023ESC指南更新》）。

肥胖与HFpEF相关，但欠缺相应的治疗策略和RCT研究。STEP-HFpEF试验（2023年）纳入529例LVEF≥45%，体质指数（BMI）≥30 kg/m²患者，随机至司美格鲁肽（2.4 mg，每周一次皮下注射）或安慰剂组，共52周。结果主要终点从基线到第52周KCCQ-CSS和体重，以及各个二级终点均显著改善。该试验样本量小，采用替代指标，不足以评估对HFpEF临床结局的疗效，仅提示该药可有效干预此类患者的肥胖。

达格列净或恩格列净为首选药物。适于有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）的HFmrEF患者，无论是否伴糖尿病，可以降低因心衰住院或心血管死亡（Ⅰ，A）（《国家心衰指南2023》《2023ESC指南更新》)。积极的推荐源于DELIVER和EMPEROR-preserved试验的结果。两者均纳入众多HFmrEF患者（分别为2116和1983例,共4099例），荟萃分析表明该药与安慰剂比较，主要终点心血管死亡和因心衰住院风险显著下降22%。

HFmrEF的临床研究缺如，其资料主要来自既往研究的事后分析或亚组分析，结果与HFrEF患者类似。一项网络荟萃分析肯定了SGLT-2抑制剂可改善患者预后，也证实ARNI/ACEI/或ARB，β受体阻滞剂和MRA亦可发挥一定的有效作用，提示此类人群与HFrEF相似（ESC Heart Fail,2023,10 （3): 1822-1834)。因此，诊断明确的患者在SGLT-2抑制剂和利尿剂后仍有症状时应考虑加用金三角类药物(均为Ⅱ，B)(《国家心衰指南2023》)。

患者的“改善”或“恢复”仅指心脏功能或结构损害有一定程度缓解，并非治愈或者正常化，故此类患者即使已无心衰症状，仍推荐继续应用GDMT(Ⅰ，B)(《国家心衰指南2023》)。

金三角药物在疗效上并无高下优劣之别，临床应用上无先后次序之分，其与SGLT-2抑制剂在HFrEF中亦可以并驾齐驱。这种状况现在已改变，SGLT-2抑制剂的崛起如上所述，已充分证实可用于更为广泛的心衰患者，包括慢性心衰各种类型和各种LVEF的患者，尤其在HFpEF和HFmrEF患者中优先应用的地位，夯实了该药在治疗心衰药物中头排的地位，诊断明确的心衰患者应立即应用。

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