胰岛素瘤是最常见的功能性神经内分泌肿瘤，发病率为每年百万分之一至百万分之三。其中超过 90% 为良性，5%~10% 与多发性内分泌肿瘤Ⅰ型综合征有关。患者常出现低血糖症状，严重影响生活质量。胰岛素瘤通常较小，可能位于胰腺各个部位。目前，CT诊断仍具有挑战性，如果非侵入性检查无法诊断，EUS是首选的诊断方法。EUS检查可通过细针穿刺活检对病变进行组织学分类，同时可以评估病变与主胰管和主要血管之间毗邻关系，其诊断胰岛素瘤敏感性为 70%~95%。《欧洲神经内分泌肿瘤学会 (ENETS) 共识指南》指出，手术是非转移性、散发性或多发性内分泌瘤Ⅰ型相关疾病的标准治疗方法。 然而，关于良性（>90%）和单发（>90%）的胰岛素瘤，是否所有患者都有必要承担由手术带来的相关并发症、死亡率以及胰腺功能的潜在损害仍值得讨论。 

超声内镜引导下射频消融术（EUS-guided radiofrequency ablation，EUS-RFA）使用高频交流电诱导肿瘤细胞凝固坏死。本文报道了通过 EUS-RFA 治疗胰岛素瘤的初步临床经验，并重点评估了治疗的效果及安全性。研究论文2022年发表于《消化内镜》[ Gastrointest Endosc，95（6）：1256]杂志6月刊。

该研究回顾性收集了2017年11月至2020年12月2个具有转诊功能三级诊疗中心的数据， 7例接受EUS-RFA 治疗的胰岛素瘤患者被纳入研究，其中6例为女性，平均年龄66岁。

主要研究结局是明确 EUS-RFA 的围手术期安全性。严重不良事件包括穿孔、胰瘘、出血、急性胰腺炎和邻近结构损伤。次要结局是 EUS-RFA 的疗效。临床治愈的定义是术后血糖正常、低血糖症状的消失以及肿瘤消失。成功治疗后，每年通过CT 或MRI评估复发情况。最后一次可查的成像定义为是随访的结束。

EUS-RFA 使用治疗性 EUS 内窥镜和 EUS-RFA 系统（图1）。

图1  A. EUSRA  EUS-RFA系统，内部冷却系统可避免组织炭化；B. EUS-RFA 使用19号针头进行；C. 非绝缘电极末端（10mm）；D. 消融体积取决于活动尖端的长度、选择的能量和消融时间

射频电流发生器控制功率和阻抗，内部冷却系统防止组织过热。射频能量在以 50 W 的功率设置施加 1 到 5 个周期，每个周期的最大持续时间为 10 秒或直到出现高回声气泡（图2A和图2B）。为避免伪影导致视野模糊，治疗从远端病变开始。没有定义目标病变和主胰管之间的距离，是否需要预防性胰腺支架置入由内镜医师自行决定。然而，当病变与主胰管直接接触时，则进行支架置入（图2C~图2F）。由于大血管受到流动血液的“热沉”效应的保护，因此与动脉或静脉血管没有最小距离。在没有禁忌证的情况下，在每次手术开始时直肠或静脉给予100 mg 双氯芬酸或吲哚美辛栓。围手术期预防性应用抗生素并密切监测血糖水平。

所有患者均在住院期间监测早期不良事件，并在临床和生物学评估后次日出院，在治疗后1 周、1 月、3 ~ 6 个月进行随访，然后每年进行一次随访。 在治疗后 1 ~ 2 个月和 4 ~ 6 个月时，通过MRI/CT 或增强 EUS评估病情（图 2G 和 H）。在没有残留肿瘤的情况下，全科医生和内分泌科医生每年与对患者进行一次门诊随访。

在可行性和有效性方面，7例患者均成功完成治疗，没有任何技术困难或直接的不良事件。EUS定位后，经胃或十二指肠进行射频治疗，大多数患者接受50 W、4~5个周期射频消融。1例患者由于病变靠近主胰管进行了预防性胰管支架置入（图 2）。首次治疗后，所有患者均达到临床治愈。没有患者出现胰腺分泌功能不全。4例患者治疗后 1~2个月，病灶完全消失。1例患者治疗后 6 个月后病灶消失。1例患者治疗2个月后病灶坏死率达70%，但在12和18个月的 CT 随访中，病灶最终完全坏死。1例患者在 RFA 后 1 个月死亡，故而无法评估。随访期间，均未观察到疾病复发或进展，也未观察到周围胰腺实质发生显著损伤。

在安全性方面，7例患者中的6例在1～2天后出院。1例患者出现轻度的术后胰腺炎，保守治疗后好转，并在 RFA 后 3天出院。1例患者，因病变位于肠系膜上静脉附近12 mm处，内镜治疗 7 天后出现发热和中度腹痛，CT提示凝固性坏死，门诊给予抗生素治疗 1 周后痊愈，无长期后遗症。1例伴多种合并症的 97 岁患者进行 EUS-RFA获得临床成功，但在2周后出现胃后积液，保守治疗无效后死亡。

该研究介绍了在 2 个三级诊疗中心内镜治疗孤立性、散发性和小型胰岛素瘤（<2 cm）的初步临床经验，表明了 EUS-RFA 是一种有效的治疗方法，具有出色的临床效果和良好的安全性。据了解，本研究是患者随访时间最长的研究之一，EUS-RFA治疗后立即观察到了症状缓解和血糖正常，并显示出持久的效果，这些结果与之前发表的数据一致。

目前，EUS-RFA 治疗胰岛素瘤的疾病复发或进展方面的长期结果仍然未知。 因此，手术仍然是推荐的治疗方法。因为超过 90% 的胰岛素瘤是良性的，所以不推荐进行系统性淋巴结切除术。本研究的初步结果涉及小型胰岛素瘤中的 EUS-RFA，5例患者中有 4 例在组织学上分类为 1 级。所有患者均未出现疾病复发。1例患者术后评估显示部分治疗成功（70% 的病变），但在随访中病灶完全坏死，这种延迟反应可能是由射频诱导的免疫调节导致。

总之，这些初步结果表明， EUS-RFA 在治疗胰腺胰岛素瘤方面非常有效。尽管可能会发生严重的不良事件并且需要进行完善的临床管理，但其安全性似乎是可以接受的。鉴于恶性疾病进展很少见，EUS-RFA 应被视为有价值的替代一线治疗，避免小型胰岛素瘤手术过度治疗。 然而，需要更多关注 RFA 后长期生存和复发的前瞻性队列研究。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 乔晨整理，张澍田 教授审校）