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重磅:The BMJ首发“中国专辑”,关注中国医学研究新方向,助力健康中国

2018-02-07作者:薛定谔的猫热点
中国专辑

2018年2月5日,《英国医学杂志》(The BMJ) 发表了名为“中国医学研究(Medical Research in China)”的“中国专辑”,并为此配发了述评。这是The BMJ创刊170多年来首次发表“中国专辑”,邀请中国医学相关专业领域的权威领衔专家就当前中国医学研究热点撰写系列分析文章。此次“中国专辑”的四篇文章分别展示了中国在“健康中国2030”、“临床实践指南”、“真实世界证据”和“医学大数据”方面的取得的最新进展,向读者全面、系统、客观和真实地阐述中国在上述各领域的发展、机遇和挑战,以及中国在健康领域如何着眼未来、领跑世界。

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此次The BMJ以“中国医学研究”为题约稿,是因为优秀的医学研究穿起了从数据到证据,再到临床指南和卫生政策制定,并最终改善健康的实践之环。设计严谨、实施规范、报告充分的医学研究是循证临床实践的基石,也是卫生政策制定的依据。如何能够高效合理地应用高质量、多维度、大规模的数据,产生优质的、来源并能服务于真实世界的证据,用科学、系统、透明的方法制定临床指南、提升医疗质量、改善患者健康结局,为国家卫生政策制定提供信息和依据,是摆在中国广大医疗卫生工作者、医学研究人员,以及卫生政策制定者面前的共同课题。 

研究在中国卫生政策制定中的作用:以《“健康中国2030”规划纲要》中个人卫生支出占比的目标设定为例》

“没有全民健康,就没有全面小康。”《“健康中国2030”规划纲要》(下简称《纲要》),作为当前和未来一段时期最重要的国家卫生发展政策,旨在推动健康的生活方式,改善医疗服务,优化健康产业,到2020年建设成可持续的覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,到2030年,促进全民健康的制度体系更加完善,主要健康指标进入高收入国家行列,充分体现了习近平总书记“把人民健康放在优先发展的战略地位”这一思想。面对宏观经济增速的下行以及诸多挑战,纲要的制定需要考虑多重复杂因素。医疗卫生筹资保障机制对保障医疗服务的公平性和可及性至关重要,对实现全民健康和全面小康社会目标具有深远的意义。国家卫生计生委卫生发展研究中心傅卫主任、张毓辉博士及同事在文章中聚焦卫生总费用中个人卫生支出占比这一核心指标,应用基于组分预测模型对未来卫生总费用规模及构成进行了预测,提出到2020年卫生总费用中个人卫生支出占比应降到28%,到2030年降到25%的指标。该指标经过多番论证,研究结果呈交给国家卫生计生委,并最终写入《纲要》。

20世纪80年代以来,中国卫生筹资政策的变化使得个人医疗费用负担快速上升,卫生总费用中个人卫生支出占比从1980年的21.2%飙升到2001年的60%,此后中国政府实施了一系列的医疗卫生改革,以缓解人群的就医经济负担,确保医疗服务的公平性和可及性。我国《卫生事业发展“十二五”规划》明确将个人卫生支出占比作为发展指标之一,并提出“到2015年个人卫生支出占卫生总费用的比重应降到30%以下”的目标。在“十二五”期间,医疗保险覆盖水平不断扩大,政府卫生投入大幅增加,人群的就医经济负担大幅下降。与2001年相比,卫生总费用中个人卫生支出占比从60%下降到2016年的28.8%。

然而医疗费用负担仍然存在,因病致贫问题仍没有根除。《纲要》中明确提出了未来我国卫生总费用中个人卫生支出占比的具体目标,一方面提供了监督保障人群医疗财务风险的指标;另一方面这些指标也可以作为不同时期的比较基准,结合人群实际就医经济负担和卫生筹资公平性数据,以及人群健康指标,用于评价、调整和改善政府卫生投入、医疗保障等相关政策。政策制定是一个复杂的过程。《“健康中国2030”规划纲要》作为中国国家层面最重要的健康行动计划,开启了循证政策、推进卫生和健康领域治理体系和治理能力现代化的新征程。

《中国临床实践指南:现状、挑战和机遇》

 中国有全球最多的患者群体,但医疗资源相对不足,服务质量相对低下,不同地区和医院之间的临床实践差异较大。此外,中国是全球唯一一个在初级、二级和三级医疗机构中西医并行的国家,如何充分发挥中西医各自的特点和优势,使其更有效地服务于医生和患者,是目前面临的一项挑战。临床实践指南在解决以上问题方面起到重要而积极的作用。兰州大学循证医学中心/世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心陈耀龙、杨克虎教授,中国医学科学院-北京协和医学院校长王辰院士等在《中国临床实践指南:现状、挑战和机遇》一文中,深入分析了中国临床实践指南的现状,方法学研究的进展,以及实施领域的挑战。结果显示,我国的临床实践指南的数量近年来增长迅速,当前每年约有100部左右的指南被多个医药卫生领域的行业学会、协会制订和发布,而发表的专家共识的数量是临床实践指南的数倍。但根据权威国际指南质量评价AGREE II标准,我国指南的质量与欧美国家的指南尚有较大差距,特别是在引用系统评价证据、利益冲突的管理和推荐意见的形成方面。同时,作者以详实的例子说明中国指南制订者在何种情况下,应该采纳或改编国际高质量的指南,在何种情况下,应该选择制订全新的本土指南。无论是直接采纳、改编还是制订新的指南,都需要遵循严格的指南方法学要求,倡导指南提前注册,促进改编和制订过程的透明性,规范化报告指南全文,避免学术和商业利益的影响。

文章最后为中国的指南制订者、研究者和卫生决策者提出了改进和提高中国指南制订与实施的五条策略与建议:包括指南制订者应充分了解、评价和分析国内外现有相关指南的质量与推荐意见;按照国际标准的方法和流程制订指南;加强指南的方法学研究,包括指南报告规范和指南注册制度;建立一个国家层面评价、收录、传播和实施指南的平台和系统,并对指南的利益冲突进行管理和质量监督;加强与国际指南制订机构和循证卫生保健组织的积极交流与合作,借鉴国外指南制订、实施和研究的宝贵经验。以上建议对于推进我国制订和实施既符合国际规范,又结合本土证据和本国实践的临床指南,有重要启迪和积极的现实意义。文章最后得出结论,科学、公正、未受到利益沾染的高质量循证指南,虽然不是解决所有临床问题的灵丹妙药,但却是能够帮助中国的患者和医务人员战胜疾病最有效的工具之一。

《真实世界证据:中国经验与体会》

真实世界的证据在健康研究和卫生政策领域内都引起了国内外广泛的关注和兴趣。真实世界证据是指基于真实世界数据,综合运用多种流行病学方法而开展研究的总称。真实世界数据来源广泛,包括常规收集的医疗数据、传统观察性研究、自发性药物不良事件监测、死亡登记或医保数据等管理数据库以及应用个人设备收集的数据。真实世界研究及其产生的证据可为促进临床实践、改善医疗质量,制定临床实践指南,上市后药物评价与监测,医疗技术和医疗产品研发,确立医保支付范围等方面提供关键支撑。四川大学华西医院中国循证医学中心主任孙鑫教授、国家食品药品监督管理总局药品不良反应监测中心李馨龄处长及同事在《真实世界证据:中国经验与体会》一文中论述了真实世界研究在中国的发展和应用前景,并澄清了国内外对于真实世界证据广泛存在的误解。特别强调,真实世界研究并不是与传统临床试验完全对立的研究类型,两者在研究特征上存在连续性。同时,真实世界研究也不等同于观察性研究;随着真实世界特征的增加,研究的外在真实性逐渐增强。

文章还指出,我国真实世界证据的生产尚处于初期阶段。但由于需求增长迅速,国家层面高度重视,该领域进展迅速。特别是2015年国家食品药品监督管理局国家药物不良反应监测中心发起的中国医院药物警戒系统(CHPS),通过运用已有的药物风险分析评价工具监测、评估医院内的药物不良反应事件,最终生成真实世界药物安全性证据,促进决策制定。另一项重要举措是建立中国卫生政策与技术评估研究网络,使用回顾性数据和公共监测数据,产生关于疾病负担、临床收益和危害的证据,用以评估创新或高成本的医疗卫生技术。

文章进一步提出了一系列建议促进和提高中国真实世界证据的质量和价值,包括:国家权威部门应加强数据源方面的管理,形成政策框架;促进学术机构与利益相关群体之间合作的研究共同体;加强人才培养和科研能力建设;加强研究资助,促进相关基础结构以及新技术新方法的研究。最终使真实世界证据能进一步有效推动和促进中国循证医疗实践和政策决策发展。

《中国的大数据与医学研究》

 在过去的十年中,医学领域中产生、采集和储存的数据量呈现几何级增长;分析和解读这些数据的能力也快速增长。“大数据”与新兴技术的结合能够给医疗实践、医疗模式和卫生政策带来巨大变化、吸引了广泛的关注;全世界的医学实践者、研究者、政策制定者及工业界都对医疗大数据投注了巨大的热情。我国人口庞大、具备全国统一的医疗卫生保障体系,这些都为发展健康医疗大数据提供了优势。北京大学健康医疗大数据研究中心常务副主任张路霞教授、中山大学附属第一医院临床研究中心王海波研究员、以及北京大学医学部主任詹启敏院士等在《中国的大数据与医学研究》一文中详细论述了什么是“大数据”:由海量(volume)、高速(velocity)、多样(variety)、真实(veracity)和价值(value)构成的“5V" 权威定义。

文章指出了促进健康大数据在医疗领域的运用是我国重要的国家战略。我国正在从国家层面全面推动健康医疗大数据的应用,以推动健康医疗模式的深刻变化,激发深化医药卫生体制改革的动力和活力,提升健康医疗服务效率和质量,扩大资源供给,满足人民群众多层次、多样化的健康需求,有利于培育新的业态和经济增长点。目前有很多国家支撑的正在进行的重要项目,比如国家卫计委启动的“健康医疗大数据中心与产业园建设国家试点工程”、科技部启动的国家重点研发计划“精准医学研究”重点专项等。除了政府引导的研究项目以外,中国的医学研究团队和机构也已经启动了数据共享学术项目。为了更好地应用健康大数据,需要解决不同医疗机构间的有效数据交互、构建更符合我国临床实践的医学术语体系、系统性改善对于人群的随访、改善数据质量、并尽快就保护个人隐私和数据安全出台相关政策法规。   

(来源:bmj)