首先，前期准备。准备时间为2019年6月-2020年2月。第一，构建以个案管理师为主导的多学科合作医护团队。成员包括了除个案管理师之外的内分泌专科医师、康复医学科医师、营养师、眼科、心理咨询师以及糖尿病专科护士、糖尿病教育者、伤口造口专科护士；个管师与个管小组共同讨论，制定个案管理成员的岗位职责及相关制度，确定收案、结案标准及具体管案细则，制定个案管理处方、管理指标，具体分工如下，见表1。

表1 团队角色及分工

第二，组织团队成员学习培训。就糖尿病健康教育相关知识对专科护士进行现况调查，根据调查结果，组织学习个案管理模式、时机理论，解读2型糖尿病相关指南及专家共识，并对相关成员进行考核；

第三，完善糖尿病患者健康教育资料。包括出入院指导、饮食指导、运动指导、血糖监测以及低血糖预防等等。

第四，建立互联网+“三位一体一中心”的信息化体系。借助国家标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，简称MMC）信息化平台，建立糖尿病个案管理患者的信息化档案，实现院内院外、线上线下的联通。

其次，案例实施。实施时间为2020年3月-2021年12月。第一，提出基于时机理论的“5+5”糖尿病个案管理模式。本案例创新的将时机理论五阶段（诊断-稳定-准备-实施-适应）与个案管理五个步骤（评估-计划-执行-评价-反馈）相结合，并将该模式应用于2型糖尿病患者入院、出院到院外随访全程。实施流程如下，见图1。

图1 案例实施流程

第二，以个案管理师为主导的多学科团队明确分工，紧密合作。个管师对患者进行综合的评估和分析，得出患者目前存在的主要问题，并将问题反馈给个案团队，个案团队针对患者问题共同制定饮食、运动等个案管理处方。当患者出现情绪低落、焦虑时，使用焦虑抑郁评估量表初步对患者进行评估，并请心理咨询师会诊进行干预；当患者执行饮食治疗存在困难，或需要更精细准确的膳食疗法时，请营养师会诊进行干预，制定营养饮食方案；当患者存在肢体运动障碍时，需要康复理疗师进一步对患者身体及肢体功能锻炼进行进一步指导。

第三，采用互联网+“医-护-患三位一体一中心”的信息化体系，借助MMC信息化平台进行院外延伸随访。患者出院后按照出院计划进行自我管理，按时上传血糖数据，定期进行门诊随访，对未按时监测血糖或血糖值波动较大的情况，系统会自动提醒。医护人员设置在线值班，动态查看患者血糖波动情况，提供个性化的康复指导及建议，包括饮食、药物、运动、心理、血糖监测、胰岛素注射、并发症、生活方式等。个案管理团队按随访计划进行随访，了解患者的自我管理情况，并及时给予诊疗或护理意见。见图2。

图2 个案管理的信息化体系建设

再者，专项持续改进。改进时间为2019年6月-2020年2月。以个案管理师为主导的个案团队每月定时开展专项质控，重点关注糖尿病个案管理标准化工作流程的实施，患者血糖等数据的上传情况，医护团队对患者的随访、复诊情况，寻找相关影响因素，查阅文献，搜索证据，持续改进，最终形成标准化方案。

最后，案例评价。评价时间为2022年1月-2022年3月。第一，统计实施前后患者出院3个月、6个月、9个月、12个月的糖化血红蛋白达标率；第二，统计实施前后患者出院3个月、6个月、9个月、12个月的自我行为管理能力；第三，统计平均住院日；第四，统计患者满意度。

从实用性方面来看，第一，2型糖尿病患者糖化血红蛋白达标率逐步提高。随着糖尿病个案管理的持续开展，糖化血红蛋白达标率呈上升趋势，见表2。

表2 实施前后糖化血红蛋白达标率对比（%）

第二，2型糖尿病患者自我管理行为能力提升。随着糖尿病个案管理的持续开展，2型糖尿病患者自我行为管理能力逐步提升，且在饮食、运动、血糖监测和足部护理四个维度均有提升，见表3-4。

表3 实施前后患者各阶段自我管理行为能力评分比较（分）

表4 实施前后12个月自我管理行为能力各维度比较（分）

第三，2型糖尿病患者平均住院日下降。统计2020年，2021年，2022年度2型糖尿病住院患者平均住院日，结果显示缩短平均住院日1.1天（由2020年9.38天降至2022年的8.28天），见图2。

图2 2型糖尿病患者平均住院日（天）

第四，2型糖尿病患者住院满意度提高。使用院级自制的住院满意度问卷对2型糖尿病患者进行满意度调查，住院平均满意度提升了0.62%（从98.71%上升至99.33%），见图3。

图3 2型糖尿病患者住院满意度

第五，新建了基于时机理论的2型糖尿病个案管理标准化工作流程，即“5+5”糖尿病个案管理标准工作流程，见图4。

图4 “5+5”糖尿病个案管理标准工作流程

从科学性方面来看，我科收治的糖尿病患者中，2型糖尿病患者占绝大多数，样本量充足，数据来源真实可靠；本案例前期通过查阅文献，结合科室自身特色制订了糖尿病个案管理标准化流程，采用前后对照的研究方法，通过统计学方法评价相关指标。

从创新性方面来看，本案例创新的将时机理论五阶段（诊断-稳定-准备-实施-适应）与个案管理五个步骤（评估-计划-执行-评价-反馈）相结合，并将该模式应用于2型糖尿病患者入院、出院到院外随访全程，联合互联网+“医-护-患三位一体一中心”的个案管理信息化体系，实现院内院外持续化、线上线下个体化的管理。

由此可见，我科自2020年开展糖尿病个案管理以来，有效地提高糖尿病患者的糖化血红蛋白达标率，缩短了糖尿病患者的平均住院日，提高了住院患者的满意度。证明了糖尿病个案管理在促进患者康复、降低医疗成本、减少住院天数、改善医疗品质、提升患者满意度等方面发挥了重要作用，体现了个案管理的独特价值。

个案管理师为主导的糖尿病个案管理模式是有效、积极的管理模式；基于时机理论的个案管理可针对疾病各阶段的特征，实施有计划、有反馈、多元化、连续性的高质量健康教育模式，提高了患者自我管理能力，值得临床推广应用。采用互联网+“医护患三位一体一中心”的信息化随访体系，院内院外、线上线下持续性个体化健康教育，在改善患者血糖、提高患者自我管理行为和依从性方面效果较好。

随着国家越来越重视慢性病管理，糖尿病是慢性病管理中的主力军，糖尿病个案管理应用会越来越广泛，但如何将糖尿病个案管理与地区、医院特色更好的贴合，应对日益增长的患者需求，是值得思考的问题。

本案例通过建立一个案管理师为主导的多学科协作团队，构建了基于时机理论的“5+5”糖尿病个案管理模式，针对患者不同疾病阶段的需求给予有重点的满足，实施有计划、有反馈、多元化延续性的护理服务；同时建立互联网+“医-护-患三位一体一中心”的个案管理信息化体系，实现院内院外持续化、线上线下个体化的管理，在促进糖尿病患者康复、降低医疗成本、减少住院天数、提升患者满意度等方面均取得显著成效。

重庆医科大学附属第二医院是一所横跨三个世纪的百年老院。经过一百多年的发展，医院逐步形成了"关怀、专注、创新"的办院理念，成为集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家三级甲等医院。医院现有两个院区（渝中院区和江南院区），编制床位2580张，最大开放床位可达3500余张。医院拥有正高职称162人，二级岗教授24人，博导54人，博士547人。设有46个临床、医技科室，拥有价值逾8亿元的现代化医疗仪器设备。

                渝中院区                                  江南院区   

  图5  重庆医科大学附属第二医院渝中院区及江南院区

糖尿病个案管理团队是以个案管理师为主导的多学科合作医护团队。成员包括了除个案管理师之外的内分泌专科医师、康复医学科医师、营养师、眼科、心理咨询师以及糖尿病专科护士、糖尿病教育者、伤口造口专科护士。团队成员分工明确，在个案管理师的协调下通过合作、资源整合，评估、计划、执行、监控和评价，为患者提供持续性、协调性的全程照护服务，从而增进照护品质，提高成本效益。

图6 糖尿病个案管理团队护理团队合影

图7 糖尿病个案管理团队医生团队合影