3月23日早上，中华医学会呼吸病学分会第五届呼吸危重症论坛盛大开幕。在大会报告环节，中华医学会呼吸病学分会主任委员、深圳呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授作了题为“重症病毒性肺炎的诊治与呼吸支持策略”报告。

陈荣昌教授

重症病毒性肺炎的临床特征与诊断方法

临床特征

重症肺炎进展非常快，X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展超过50%；呼吸困难，呼吸频率超过24次／分，并存在严重低氧血症，出现休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能障碍综合征（MODS）表现，与重症SARS和重症H7N9诊断标准一样。因此，从临床特征不足以诊断重症病毒性肺炎，需要病原学诊断。

诊断方法

当前社区获得性肺炎（CAP）病原学研究几乎不检测病毒，缺乏系统研究数据。事实上，当前已经有一些病毒检测方法可以用于临床，包括早期PCR、胶体金以及一些快速诊断方法，还有后期的抗体检测等。总体而言，对于呼吸道病毒检测，现有的快速抗原检测敏感性较差，PCR是标准的诊断方法；咽拭子阳性率低于下呼吸道标本（禽流感病毒下呼吸道病毒载量要高于上呼吸道），恢复期通过抗体进一步论证诊断；目前病毒分离的阳性率低，应注意其他呼吸道病毒的可能性。

研究显示，需要机械通气的重症CAP的下呼吸道病原中，单纯细菌占43%，单纯病毒占10%，细菌＋病毒占39%，总体病毒阳性率为49%。

对于不同病毒所致的肺炎，病原学检查是重要的诊断与鉴别方法。

呼吸道病毒（流感、腺病毒等）本身有一点传染性，其他传染性病毒性肺炎病原体主要有SARS、H5N1、H1N1、MERS、H7N9／H5N6/H6N1等新发现的禽流感病毒等等。

临床治疗的基本原则

重症病毒性肺炎综合救治的总体原则包括：及时发现和明确诊断（流行病学资料、临床警惕性和检测方法）；病原学治疗；支持对症治疗；建立重症预警体系；重症患者的生命支持与防治并发症。

治疗的一般性原则如下。

1. 尽早使用抗病毒治疗：尽量在发病48小时内使用抗病毒治疗，但对于需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。

2. 常规的对症处理、危重症监测和水电解质平衡：常规血液生化（包括肝肾功能、心肌酶等）；常规X线片，有条件的可行胸部CT检查。

3. 继发感染的监控与预防：气道血水样分泌物提示起到黏膜屏障损伤，极易继发感染；动态综合评估肺部炎症和感染（一般状态、呼吸道症状体征、发热、白细胞、肺部影像学、炎症指标、肺换气功能等）；认真细致的病原学检测。

图1 呼吸道新发突发传染病的诊治策略

重症患者的治疗手段包括药物治疗、呼吸支持治疗（包括氧疗、机械通气、挽救行治疗策略、体外膜肺氧合）、循环功能支持、器官功能保护、继发感染的防治以及其他治疗方法和中医中药治疗等。

表 病毒性肺炎可能有益的治疗

未来还有更多选择，例如fanvir、baloxavir等。

图2 广东疑似H7N9病例处理流程

药物治疗

对于流感病毒感染，当前可选择奥司他韦口服、扎那米韦吸入、帕拉米韦静脉点滴治疗。新型抗流感病毒药物baloxavir marboxil，一次用药优于奥司他韦5天用药。

病毒检测

病毒检测方面，下呼吸道病毒检测阳性率高，呈阳性持续时间较长（可超过30天），病毒载量与病情严重程度相关，重症患者应尽量早期应用神经氨酸酶抑制剂，并适当延长疗程。

临床常用救治方法与体会

对于重症病毒性肺炎患者，应基于既往病史、基础疾病、发病后的治疗情况、临床细菌学检查结果等推测发生感染的部位和可能的致病微生物，若存在继发感染的高危因素或有继发细菌感染证据，需要应用抗菌药物治疗。应根据患者的器官功能情况选择抗生素，不主张随意“大包围”式使用抗生素。

关于糖皮质激素的应用，不推荐对重症病毒性肺炎患者常规使用激素，不提倡激素冲击疗法；对于经积极液体复苏和使用血管活性药物后，休克仍难以纠正，或患者原有需要使用激素的基础疾病，或肺部存在较多渗出，进展快的患者，可以考虑应用激素。用药期间要注意胃黏膜保护和预防其他相关并发症发生。

当前常用的呼吸支持方法包括：常规氧疗；鼻导管高流量氧疗（高流量、恒温、恒湿、恒氧浓度、HFNC）；无创正压通气；有创机械通气；体外膜肺氧合（ECMO）。

（中国医学论坛报李妍采写，彭刚拍摄）