目前对晚期肝细胞癌的治疗主要包括局部治疗或系统治疗，例如经肝动脉栓塞(transarterial embolization，TAE)、TACE、经肝动脉放射微球栓塞(transarterial radioembolization，TARE)、经肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)、立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)、局部同步放化疗(localized concurrent chemoradiotherapy，CCRT)、消融治疗(消融)、TKIs、ICIs及不同治疗的联合应用等，上述治疗措施均难以根本性改善晚期肝细胞癌患者的预后。

TAE、TACE较多应用于晚期肝细胞癌的治疗，根据病情严重程度及治疗水平不同，治疗客观缓解率为3.9%～37.9%，中位无进展生存期为3.6～6.3个月，中位总生存期为5.0～15.5个月，1、3、5年生存率分别为36.0%～68.0%、13.0%～22.0%、5.0%～8.0%，对于合并有门静脉主干或左右支主干癌栓的患者应审慎决策，在门静脉入肝血流受阻的基础上施行TACE可能会进一步加重肝脏缺血，导致肝衰竭的发生。

TARE主要是指将90Y放射性微球通过肝动脉途径直接输送到肿瘤内部，既阻断了肿瘤动脉血供，又可发挥局部内放疗作用，亦被应用于晚期肝细胞癌的治疗，根据肝功能评级及病情严重程度，治疗客观缓解率为28.0%～45.0%，中位无进展生存期为1.4～5.9个月，中位总生存期为2.7～10.4个月，1、3年生存率分别为0～22.0%、0～8.0%。索拉非尼是最早被批准应用于晚期肝细胞癌一线治疗的TKIs药物，近年来在全世界被广泛应用，根据门静脉癌栓的分级及肝外转移严重程度，治疗客观缓解率为1.8%～9.5%，中位无进展生存期为2.0～6.3个月，中位总生存期为3.9～12.9个月，1、3、5年生存率分别为29.0%～45.4%、5.9%、1.5%。

SBRT适用于晚期肝细胞癌的治疗，肿瘤原发灶、肝脏大血管癌栓及肝外转移灶可以同时得到有效处置，肿瘤原发灶的治疗客观缓解率最高可达81.5%，中位无进展生存期为4.0个月，中位总生存期为8.0～15.4个月，1、3、5年生存率分别为36.2%～56.0%、12.4%～28.0%、4.3%～20.0%。不同局部治疗与系统治疗之间的联合方案也被应用于晚期肝细胞癌的治疗，例如索拉非尼联合HAIC、TACE联合SBRT及CCRT等方案，治疗客观缓解率可达5.7%～45.0%，中位无进展生存期为2.6～9.4个月，中位总生存期为7.1～15.6个月，1、3、5年生存率分别为46.5%～61.0%、24.1%～26.8%、9.8%～18.4%。

如前所述，对晚期肝细胞癌患者直接施行肝切除仍存有争议，已报道的术后中位无复发生存期仅为1.5～10.0个月，1年复发率为34.0%～86.7%，3年复发率高达85.0%～95.4%，总复发率亦高达85.0%～97.2%，中位总生存期为4.8～19.5个月，1、3年生存率分别为28.6%～50.0%、12.5%～22.7%，5年生存率仅为4.0%～23.8%。晚期肝细胞癌术后复发快、复发率高，严重影响预后，多项研究均已证实，较晚的分期是肝细胞癌术后早期复发和预后不良的独立危险因素。

意大利肝癌学组对全国的2 939例肝癌患者的临床数据进行分析发现，伴有肝脏大血管侵犯或肝外转移的晚期肝细胞癌患者主要接受局部治疗、系统治疗、支持治疗及手术治疗(手术比例不足10%)，预后较差，根据肝脏大血管侵犯及肝外转移的严重程度不同，中位生存期为3.1～11.2个月，1、3年生存率分别为6.9%～29.4%、3.4%～12.1%，5年生存率仅为0～1.3%。

对伴有门静脉癌栓的晚期肝细胞癌的治疗，日本肝癌研究组发表的对6 474例患者的研究结果代表了较高的治疗水平：未接受手术治疗的患者，根据肝功能评级不同(Child-Pugh A或B)，中位总生存期为0.48～1.10年，1、3、5年生存率分别为32.2%～53.1%、13.0%～25.3%、7.9%～16.0%；接受手术切除的患者，根据癌栓分型(日本肝癌协会分型Vp 1～4)及肝功能评级(Child-Pugh A或B)，术后90 d死亡率为2.4%～8.2%，术后中位无复发生存期为0.38～1.23年，中位总生存期为1.44～2.87年，1、3、5年生存率分别为61.3%～74.8%、35.2%～49.1%、25.6%～39.1%。

晚期肝细胞癌预后较差的根本原因在于：上述报道的局部治疗、系统治疗或外科手术治疗后的肿瘤学获益有限，均无法改善由于晚期肿瘤恶劣生物学行为所致的高复发率，无法达到根治目的。因此，我们提出以患者生存获益为中心，以现有的肿瘤学治疗进展与早期临床结果为导向，探索对晚期肝细胞癌施行ICIs联合AATDs的转化治疗。

【共识1】晚期肝细胞癌转化治疗主要包括以下两个内涵：(1)向外科可切除性的转化；(2)向肿瘤学获益的转化。

【共识2】晚期肝细胞癌转化治疗主要包括以下两条路径：(1)将晚期肿瘤降期以获得根治性手术机会；(2)在转化治疗有效但影像学随访不能进一步获益时，适时叠加实施局部治疗或外科切除，以消除肿瘤异质性对预后的潜在影响。

晚期肝细胞癌转化治疗的具体策略包括系统治疗、局部治疗及对症支持治疗等，具体手段包括消融、TACE、HAIC、SBRT、CCRT、TARE、TKIs、ICIs以及各种治疗的联合应用。由此可见，转化治疗与现行的系统治疗或局部治疗并不矛盾，区别在于转化治疗只是治疗全程中的一个起始环节，转化成功后患者可能获得根治性手术机会，进而获得更优的生存获益；通过多种治疗的综合运用，即使未能转化成功，患者已接受的各种治疗也是规范合理的肝细胞癌治疗策略。

关于转化治疗后行肝切除的研究可见如下报道。晚期肝细胞癌经CCRT联合HAIC转化治疗后可以行根治性切除，转化成功率为16.9%(41/243)，中位生存时间为23.0个月，5年生存率可达49.6%。对于合并肝脏大血管侵犯的肝细胞癌，经CCRT联合HAIC转化治疗后行根治性切除，转化成功率为26.5%(26/98)，较直接行肝切除患者生存获益更优，中位无复发生存时间为32.0比3.0个月(P＝0.002)，1、3、5年肿瘤无复发生存率分别为57.7%比16.7%、38.5%比11.1%、11.5%比5.6%，差异具有统计学意义(P＝0.004)。

HAIC联合3D放疗可以使晚期肝细胞癌的门静脉癌栓退缩，经过HAIC联合3D放疗转化治疗后再行肝切除，转化成功率为17.3%(9/52)，1、2、3年生存率显著优于HAIC联合3D放疗后未行肝切除患者(100.0%、100.0%、71.0%比50.0%、20.0%、18.0%，P＝0.009)。Goto等对6例合并Vp3/4级门静脉癌栓的晚期肝细胞癌施行HAIC降期治疗，降期后行肝切除的1、3、5年生存率分别为100.0%、100.0%和83.3%，1、3、5年无复发生存率分别为100.0%、50.0%和50.0%。

对比转化治疗后行肝切除的研究，转化治疗后行肝移植的研究可见更多报道。4例合并肝脏大血管侵犯的肝细胞癌接受90Y微球放射栓塞治疗后成功降期，进而行肝移植治疗，中位无复发生存期达到39.1个月，最长无复发生存期达到76.0个月。8例合并肝脏大血管侵犯的肝细胞癌患者接受CCRT联合HAIC治疗，降期后行活体肝移植治疗，中位总生存期达到33.0个月。

对于超过米兰标准的肝细胞癌，降期至米兰标准后行肝移植的患者，总生存期及无复发生存期均优于未行降期治疗而直接行肝移植治疗的患者，2、4、6年生存率(分别为80.9%比59.3%、73.5%比35.6%、54.4%比28.8%，P＝0.012)和肿瘤无复发生存率(分别为80.9%比50.8%、73.5%比35.6%、51.8%比28.8%，P＝0.017)均较优。

超过米兰标准的肝细胞癌经过TACE、射频消融、放疗、放疗栓塞等治疗，降期至米兰标准后再行肝移植，可以获得与初始即符合米兰标准直接行肝移植相同的生存获益，1、3、5年生存率分别为91.4%比92.0%、82.8%比85.7%、70.4%比74.1%(P＝0.540)，1、3、5年肿瘤复发率分别为12.1%比12.5%、24.1%比18.7%、36.2%比33.9%(P＝0.667)。超过加州大学洛杉矶(UCSF)标准的肝细胞癌经过治疗降期至UCSF标准后再行肝移植，也可以获得与初始符合UCSF标准直接行肝移植相同的生存获益，5年肿瘤复发率差异无统计学意义(P＝0.840)。

一项关于美国20个肝移植中心的789例超米兰标准患者的肝移植研究发现，超过米兰标准的肝细胞癌患者降期至米兰标准后行肝移植，肿瘤复发率显著低于未行降期治疗而直接行肝移植治疗的患者，1、3、5年肿瘤复发率分别为7.6%比14.7%、15.1%比27.1%、18.7%比32.1%(P<0.001)。

总体来看，当前关于晚期肝细胞癌转化治疗的各类研究报道相对较少，可能有以下两个原因：(1)晚期肝细胞癌病情复杂，进展迅速，治疗难度大，转化效率低；(2)现有的转化治疗策略适用人群选择性高、治疗过程复杂、机构依赖性大，无法实现高效成功转化。

【共识3】转化治疗与现行的系统治疗或局部治疗并不矛盾，转化成功后晚期肝细胞患者可以获得外科手术机会，即使未能转化成功，患者已接受的各种治疗也是规范合理的晚期肝细胞癌治疗策略。

【共识4】转化治疗首要适用于晚期肝细胞癌患者，对应的分期为CNLC-Ⅲa或Ⅲb期及BCLC-C期，经转化治疗后再施行根治性手术治疗，可以使患者获得长期生存获益。

【共识5】晚期肝细胞癌的转化治疗方案选择、治疗反应评估、手术时机判断以及术后辅助治疗等，应依托于多学科诊疗团队共同决策。