生物瓣膜与血栓和栓塞风险增加相关。生物瓣膜置换术患者的卒中风险[几乎等于]每年1.3%。目前关于理想抗血栓方案的证据很少，不同置入技术（外科手术或经导管）以及是否同时存在抗凝的适应证（比如，房颤），这些情况决定了应该选择抗血小板药物还是抗凝药物。在没有AF或其他明确抗凝指征的情况下，生物瓣膜的患者可选择长期抗血小板单药治疗。两项随机对照试验比较了生物瓣膜伴AF患者使用DOAC和VKAs的疗效。RIVER试验旨在评估二尖瓣生物瓣伴AF患者中使用利伐沙班与华法林的疗效和安全性。该研究完全在巴西进行，纳入了1005名患者。在达到主要终点（1年时死亡、卒中、短暂性脑缺血发作、全身性栓塞、瓣膜血栓形成、心力衰竭住院或大出血）的平均时间方面，利伐沙班不劣于华法林。利伐沙班和华法林在大出血和缺血性卒中发生率方面没有差异（表1）。DAWA探索研究纳入了27名近期进行生物瓣膜置换伴AF的患者，比较了达比加群和华法林的疗效。该研究因登记缓慢而提前终止，在比较临床结局方面效力不足。主要终点是在90天时检测到新的心内血栓。每组有一名患者出现心内血栓。达比加群组有1名患者出现短暂性脑缺血发作（6.7%），华法林组有1例患者出现缺血性脑卒中（8.3%）。

经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic-Valve Replacement，TAVR）术后第一年的卒中风险在3%-4%之间。三项随机对照试验比较了TAVR伴和不伴房颤患者的使用DOAC或VKAs的疗效。

ENVISAGE-TAVI AF试验针对成功TAVR后伴prevalent or incident房颤持续>30s的患者，比较了艾多沙班与华法林的疗效。该研究纳入了1426名患者，主要有效性复合结局包括全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓塞、瓣膜血栓形成或大出血。根据主要复合结局HR，依多沙班不劣于维生素K拮抗剂，但其大出血率比VKA高40%（表1）。两组之间缺血性卒中的发生率没有差异。

表1

ATLANTIS试验纳入了1500例近期（>2周）TAVR患者，随机接受开放标签阿哌沙班5mg，每日两次，或标准治疗。该试验分为两层。第一层纳入了具有抗凝适应证的患者，标准治疗为VKA。在这一层中，84%的参与者患有房颤（表1）。第二层纳入了无抗凝适应证的患者，该层的标准治疗接受抗血小板药物治疗。

主要复合结局是1年时死亡、心肌梗死、卒中或短暂性脑缺血发作、全身性栓塞、心内或瓣膜血栓形成、深静脉血栓形成或肺栓塞，或危及生命、致残或大出血。主要安全复合终点是致死、危及生命、致残或大出血。

总体而言，在整个队列中，阿哌沙班在1年时的主要疗效结局率方面并不优于标准抗栓治疗，研究层级之间没有显著的交互作用（同时需要抗凝治疗）。阿哌沙班到达了主要终点的非劣效阈值。在整个队列中，治疗组之间的大出血、卒中或短暂性脑缺血发作的发生率没有差异（表1）。然而在没有抗凝适应证的患者中，与抗血小板治疗相比，阿哌沙班的非心血管死亡率更高（HR，2.99[95% CI，1.07~8.36]）。

GALILEO试验纳入了TAVR且无抗凝指征的患者。该研究将1644例患者随机分为利伐沙班10 mg组（+前3个月每天服用阿司匹林75~100 mg）或抗血小板治疗组（前3月每天服用75 mg至100 mg阿司匹林+75mg氯吡格雷）。

主要疗效复合结局是全因死亡或血栓栓塞事件，包括任何卒中、心肌梗死、症状性瓣膜血栓形成、全身栓塞、深静脉血栓形成或肺栓塞。主要的安全性复合结局是危及生命、致残或大出血。由于利伐沙班组死亡或血栓栓塞并发症的风险更高，出血风险高于（未达到显著性）抗血小板药物，因此提前终止了试验。治疗组之间缺血性卒中风险没有差异。

在比较DOAC vs VKA的非瓣膜性房颤RCT试验中，也纳入了合并其他瓣膜异常（包括二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄和轻度二尖瓣狭窄）的患者，但是这些试验评价心脏瓣膜病（VHD）患者的临床结局方面，效力不足，但是这些瓣膜异常患者的主要有效性和安全性结局与总研究人群没有显著性差异。

总之，心脏瓣膜病患者的抗栓治疗是复杂的，通常会受到共病的影响，主要是心房颤动。一般来说，VKAs应该用于风湿性中度至重度二尖瓣狭窄、机械瓣膜置换术伴或不伴心房颤动的患者，有时也用于不伴房颤的外科手术或经导管生物瓣膜置换术后的头几个月。DOAC可用于伴AF的生物瓣膜患者，尽管从未发现它们优于VKA。最后，生物瓣膜或TAVR且无房颤或其他明显的抗凝指征（如偶尔出现高凝状态）的患者，则应长期使用抗血小板单药治疗。

• 【推荐】常见脑血管疾病的MRI表现

• 了解延髓，看这篇就够了！

• 脑桥的解剖生理

• COVID-19的神经科后遗症

• 徐运：脑小血管病的典型影像及鉴别诊断

• 脑血管病鉴别诊断，T1、T2、FLAIR信号分析必备！【附大咖锦囊】

• 刘亚欧教授：FLAIR血管高信号征是什么？有哪些影像表现和临床意义？

• 高清脑静脉引流分布图