经支气管镜肺泡灌洗（BAL）和经支气管活检（TBB）被认为是明确肺移植术后感染和排斥反应的“金标准”，经支气管镜肺泡灌洗能够获得微生物和细胞学样本，以便早期识别感染病原体。而经支气管镜活检获取组织，临床医师可以根据国际心肺移植学会（ISHLT）制定的标准对排斥反应的严重程度进行分级，调控免疫抑制强度。

在肺移植术后患者中，根据临床症状、影像学及肺功能检查有时很难鉴别感染和排斥反应，而感染和排斥反应常同时存在，我们既要在明确诊断排斥反应时加强免疫抑制，又要在明确感染时确定不存在排斥反应，因为排斥反应和感染同时发生时，加强免疫抑制会使感染加重,从而影响患者预后。因此，当患者出现新的咳嗽、气促和肺功能下降[与基线值相比，第1秒用力呼气量（FEV₁）下降10%以上]或出现任何需要临床医师进一步调查的影像学改变时，则需要进行必要的支气管镜检查。

支气管镜常规监测可以早期发现临床无症状的ACR，早期发现ACR并调整免疫强度可降低CLAD发生风险，改善患者预后。而在患者出现影像学改变或肺功能下降时，患者可能出现不可逆的功能改变，且既往有排斥反应的患者再次发生排斥反应的风险也会增加。同时，常规支气管镜检查也可用于检测气道并发症及监测无症状感染或定植。

2020年ISHLT共识声明建议在移植后1、3、6和12个月收集支气管镜肺泡灌洗（BALF），以监测无症状感染或定植。一些中心在肺移植后的前24小时内进行内镜检查，以评估支气管吻合状态、清除分泌物和血凝块，同时获取早期微生物样本，并在术后1周和9个月时进行支气管肺泡灌洗和经支气管活检，监测早期排斥反应的发生。

通过支气管镜活检获取肺组织一直是ACR诊断的“金标准”。当执行活检时，必须考虑到抽样误差的可能性，如果获得的组织数量不足或没有在正确的区域取样，可能导致结果阴性。肺排斥反应研究组（LRGS）的指南推荐至少获得来自两个独立肺叶5个肺泡扩张良好的肺组织（2～3 mm；每个高倍视野至少包含100个肺泡），以提高ACR诊断灵敏度。ISHLT于1990年首次采用肺移植排斥反应的国际分级系统，并在2007年进行了修订，以包括肺小血管炎症伴或不伴大、小气道炎症（淋巴细胞性支气管炎）的存在和严重程度。在透视引导下使用活检钳进行支气管肺活检（TBLB）是最常用的技术。经支气管镜冷冻活检（TBCB）和基于探针的共聚焦激光内镜（pCLE）已经应用于临床，以提高排斥反应检测率和严重程度分级的准确性，并减少并发症。

另外，BALF细胞基因表达谱和TBB的分子评估是评估排斥反应的有希望的替代组织学方法。Jagadish等发现BALF细胞中存在急性排斥反应相关特征，其特征是T细胞、CD8+细胞毒性细胞和中性粒细胞基因表达增加。这些发现为开发用于临床急性排斥反应诊断的基于PCR的快速基因表达检测奠定了基础。分子表型也可以在支气管内活检中进行，对于不能进行多次TBB的严重肺功能障碍患者具有潜在的实用价值。

过去十年来，抗体在急性肺移植功能障碍以及CLAD中的作用引起了越来越多的兴趣，AMR从一个有争议的概念演变为急性移植物功能障碍患者的一个重要的诊断考虑因素。随着ISHLT发表第一份肺部AMR共识文件，这一概念取得了重大进展。目前的AMR分类系统将患者分为两类：有移植物功能障碍证据的患者被归类为临床AMR，而没有移植物功能障碍的患者被归类为亚临床AMR。然而，诊断的确定性取决于其他因素的存在，包括与AMR相关的组织学变化、补体4d（C4d）染色阳性和供体特异性抗体（DSA）的存在。在除外其他移植物失功的原因（如肺部感染）后可进一步确定可能、非常可能及确诊AMR。AMR的典型组织病理学特征包括中性粒细胞迁移、中性粒细胞毛细血管炎和动脉炎，以及C4d免疫荧光染色，超过50%毛细血管存在C4d阳性沉积被定义为C4d阳性，10%～50%毛细血管受累为弱阳性，＜10%毛细血管受累为阴性。经支气管镜活肺检认为是AMR研究中的重要工具，它提供了组织病理学样本，进而提高AMR诊断准确性。

肺移植患者的感染风险高于其他实体器官移植，并在术后第一年显著增加其发病率和死亡率。早期发现隐匿性感染可能获得更好的治疗效果，肺移植患者在第1个月后新发肺部浸润主要由感染引起。BAL和TBLB是最常用的诊断肺内感染的技术。支气管活检可诊断吻合处和肺组织中的感染病原体，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和曲霉属是最常在吻合处感染中发现的微生物。在有临床指征的支气管镜检查中，细菌是最常见的病原（30%），而在监测性支气管镜检查中只有3.2%。在有临床指征的支气管镜检查中发现了3.7%的曲霉菌感染，而在常规监测性支气管镜检查中为3.5%。若肺移植患者感染，细菌、真菌、病毒和结核分枝杆菌感染的可能都需要被考虑，特别在肺移植后的前几周内，细菌感染的可能性最大。

肺移植术后气管镜检查没有绝对禁忌证，但出血、气胸和缺氧是其最常见的操作相关不良事件。

Smith等对259例肺移植受者3734次气管镜检查进行回顾性队列研究，发现支气管镜检查常见并发症包括出血、气胸、误吸、过度镇静和低氧血症。Evgeni和他的同事回顾性分析了362例肺移植患者的402次支气管活检手术，其中一半（201次）采用TBCB，另一半采用TBLB。TBCB组发生气胸和出血的比例分别为9次（4.5%）和5次（2.5%），而TBLB组为8次（4%）和4次（2%），两者间无明显差异。TBLB组分别有11例（22%）和23例（46%）患者活检组织出现挤压和出血现象，而TBCB组没有发生这种现象。

在最近的一项随机对照试验中，该试验招募了69名需要在重症监护病房进行机械通气的危重肺移植受者，与活检钳活检和1.9 mm冷冻探针相比，使用2.4 mm探针进行冷冻手术获取的肺组织，在急性肺排斥反应及其严重程度上具有更高的诊断率，但2.4 mm冷冻探针取样与较高的中度出血率相关。在TBCB和TBLB操作过程中的出血，可以通过镜下吸引、冰盐水或止血药物喷洒以及置入支气管球囊等方法控制。在接受经支气管肺活检的肺移植受者中，在活检前预防性地将1∶10000稀释的局部肾上腺素注入目标节段气道，可显著降低支气管内出血的发生率，而不会带来显著的心血管风险。少量气胸可自行吸收，大量气胸可通过胸腔闭式引流缓解，鼻导管和经鼻高流量吸氧可以减少支气管镜检查期间的低氧血症。

专家简介

陈文慧 教授

中日友好医院

主任医师，硕士生导师

中日医院呼吸与危重症医学科副主任兼肺移植科副主任

2016年在美国杜克大学习肺移植

国家卫生健康委肺移植专业质控中心副主任、中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员、中华医学会呼吸危重症学组委员、Thorax中文版副主编

肖仁森

南昌大学第一附属医院

呼吸与危重医学科

中日友好医院PCCM专培学员