脑出血（ICH）后的最佳抗血栓策略仍然是ICH幸存者，尤其是合并房颤患者的核心但尚未解决问题之一。脑出血后恢复抗凝治疗的研究大多为观察性研究，因此口服抗凝治疗的恢复及其时机尚不确定。指导临床实践的高质量证据是有限的，这导致临床实践存在很大的差异和不确定性。本文旨在为临床医生做出个体化决定时提供一些关键信息：有脑出血史的患者是否应该开始或恢复抗凝治疗。

脑出血（ICH）是第二常见的卒中类型，与高患病率和死亡率相关。在高收入国家，ICH发生时每2名患者中就有1名患者正在接受口服抗血栓药物治疗，其中约15%的患者接受口服抗凝治疗。当发生ICH时，患者和临床医生往往不愿意恢复抗血栓治疗，从全世界范围来看，临床实践中存在很大差异：尽管有强有力的适应证，但不到一半的患者在脑出血后第一年重新开始抗血栓药物治疗。然而，最近的数据表明，ICH患者未来发生缺血性事件的风险很高，每5名ICH患者中就有一名患有心房颤动（AF）。本综述旨在为房颤和脑出血病史的患者提供一些关键证据，以指导临床医生制订个体化决策：是否开始/恢复抗凝治疗。

一些研究发现脑出血患者房颤的患病率很高，但这些研究的人群特征（特别是年龄和种族）有所不同。法国第戎的一项基于人群的卒中登记发现，21.9%的首次脑出血患者被诊断有房颤（平均年龄为75岁）。在这些病例中，大多数（87%）在脑出血之前就已诊断了房颤。随着时间的推移，患病率从17.2%（2006-2011年）上升到25.8%（2012-2017年）。最终，在2012年至2017年期间，每4名ICH患者中就有1例患有房颤。在此期间，报告的ICH患者房颤患病率在16%至31%之间。最近，对英国两项基于人群队列研究的分析中，22%的ICH患者在发病时被诊断为房颤（平均年龄为74.7岁）。其他研究报道，脑出血患者房颤发生率较低。对加利福尼亚州、纽约州和佛罗里达州（2005~2014年）住院患者的前瞻性收集的索赔数据进行纵向分析发现，13%的非创伤性脑出血成人患者患有房颤（平均年龄68.2岁）。同样，在2009-2019年间对加拿大安大略省一家医院收治的ICH患者进行的回顾性队列研究发现，10.8%的患者有房颤病史（平均年龄为71.3岁）。这些报告中AF发病率较低的一个解释可能是平均年龄较低，房颤患病率通常随年龄增长而增加。此外，年轻患者的CHADS-VASc评分较低，导致该人群中OAC的使用率较低。种族是另一个不可改变的因素，也可能影响ICH人群中房颤的患病率。考虑到亚洲、黑人和西班牙裔人群中ICH患者的平均年龄显著低于白人患者，这种影响可能由ICH发病时的年龄介导。最后，房颤相关脑出血比例的增加可能是由于过去几十年来房颤患者（包括老年患者）抗凝治疗的增加所致。

所有研究AF患者抗凝益处的随机对照试验（RCT）均把脑出血病史者排除在外，因此既往脑出血患者恢复抗凝的安全性和最佳时机尚没有明确共识。在缺乏RCT来解决这些难题的情况下，2014年发布的欧洲指南指出“无法就ICH后是否以及何时恢复抗血栓药物提出明确建议”。美国心脏协会/美国中风协会指南有一项II B级（非常弱）建议，即考虑根据ICH患者的具体情况恢复抗凝治疗。中国卒中学会和加拿大卒中最佳实践建议均未就ICH后OAC恢复的安全性和最佳时间提供更为有力的建议。第一种推荐意见仅考虑在非脑叶出血患者中重新启动OAC（II a类，证据水平B）。第二种推荐意见倾向于非瓣膜性房颤患者使用直接口服抗凝剂（DOAC）优于华法林（证据水平C）。重要的是，现代指南建议对不符合抗血栓治疗条件的患者考虑采用非药物治疗。

在缺乏循证数据的情况下，各中心的临床实践存在差异。3个欧洲国家的比较中，收集了4个医院队列和1个社区队列，作者比较了ICH发病时和出院时服用抗血栓药物患者的特征和比例。共纳入2138例患者，333例（16%）服用维生素K拮抗剂（VKA），50例（2%）同时服用抗血小板和VKA。总体而言，在基线时接受VKA治疗的206名幸存者中，30例（14.5%）在出院时重新开始VKA治疗。这一比例在各中心之间存在显著差异，人口统计学或影像学参数无法预测是否重新启动。一项关于房颤合并脑出血患者抗血栓治疗临床实践的调查中，163名临床医生（主要是心脏病专家）进行了答卷。其中11%不会恢复抗凝治疗，担心复发性脑出血是不启动OAC的主要原因。当回答OAC恢复的时间时，答案是不同的。重新开始某种类型OAC的时机也是不同的，三分之一的临床医生会考虑在ICH发病后30天以上，四分之一在发病后15至30天之间，16%的人在ICH后10至14天内开始。回答者更有可能开立DOAC而不是VKA。另一项对来自美国、加拿大、欧洲、拉丁美洲、俄罗斯和其他国家的专家（神经学家、神经外科医生和血栓专家）（n=228）的调查显示，ICH后恢复OAC的概率也因ICH的病因而异，范围从30%（脑淀粉样血管病，CAA）到98%（创伤性脑出血）。在日本，有很大比例的临床医生（91%）宣称他们将重新开始抗凝治疗。本次调查中重新启动的时机差异很大：28%在第一周内重新启动OAC，25%在第二周内，28%在3周或4周之间，18%在4周后重新启动。