壹生资讯-【★限时上线★】颅内压增高的识别和处理

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2023-09-11作者：论坛报沐雨资讯

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“协和神经科基本功”（第一季）干货精选

本文限时上线30天，逾期下线！

作者：北京协和医院 付瀚辉
审校：北京协和医院林楠

颅内压（Intracranial pressure，ICP）增高是指由于颅腔内容物（脑实质、脑脊液、血液）容积增加所导致的颅腔内容物对颅腔内壁压力的增高，可继发于多种神经系统病变。

正常ICP应低于15 mmHg或20 cm H₂O，当ICP持续大于15 mmHg时可定义为颅内压增高（Intracranial Hypertension，ICH）。ICH是神经科常见的危急重症，需快速、准确识别、持续监测和及时处理。

一、

颅内压增高的识别

存在可能导致颅内压增高的潜在基础病。
常见症状：头痛（间歇性或持续性，可类似偏头痛，眼球后疼痛或眼动时疼痛更具特异性）、恶心、呕吐、视物模糊、复视、颈背痛、强迫头位。
神经系统体征：常见（非特异）意识水平下降、瞳孔改变、视乳头水肿、双眼外展不全、自发性眶周瘀斑、颈抵抗、眼动障碍、偏瘫。
生命体征：血压增高、心率减慢、呼吸频率减慢（库欣三联征）。
影像学：头CT见脑组织肿胀，脑沟、脑裂、基底池变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位。有条件完善头MRI和MRV排查继发性病因，无占位病变，以下异常需警惕颅高压：后部巩膜变平、视神经周围蛛网膜下隙膨胀、空蝶鞍、眼眶内视神经在垂直方向弯曲变形。
腰椎穿刺术：临床常用测定脑脊液压力的方法，需注意存在脑疝风险，不作为监测手段。
眼科评估

二、

颅内压增高的监测

1. 有创：“金标准”，适用重症患者

脑室内（导管）、脑实质内、硬膜下和硬膜外（传感器）。

2. 无创：准确性有待提高

眼内压测量、眼部超声测量神经鞘直径、经颅多普勒超声、体感诱发电位。

三、

颅内压增高的紧急处理

抬高床头30°
镇静、镇痛：咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、吗啡、异丙酚。
*芬太尼可能增加ICP；
*需在有循环、呼吸支持条件下操作。
神经外科会诊
控制胸内压：缩短胸部物理护理（吸痰、振动排痰、拍背）时间。
维持脑灌注压：
CPP（目标70～120 mmHg）=MBP（平均动脉压）-ICP。
CPP过低：继发性脑缺血缺氧损伤；
CPP过高：颅内高灌注和脑水肿加重。
a. 当CPP＞120 mmHg且ICP＞20 mmHg→降压药物：拉贝洛尔静点/泵、尼卡地平静点/泵（慎用硝普钠）。
b. 当CPP＜70 mmHg且ICP＞20 mmHg→短效血管收缩药物：多巴胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素。
c. 降低颅内压：
20%甘露醇：0.25～1 g/kg 10～20 min内快速静点4~6 h重复，脉冲式、小剂量给药。
甘露醇禁忌：急性肺水肿或严重肺淤血；合并肾功能损害；充血性心衰；代谢性水肿；孕妇、高龄；低血压状态；颅内活动性出血患者慎用。
甘油果糖：250 ml q12 h 静点。
呋塞米：10~40 mg bid~qid、布美他尼、乙酰唑胺。
d. 血渗透压目标：300～320 mOsm/L。
过度通气：目标PaCO₂＜30 mmHg，机械通气患者可提高通气频率，非机械通气可面罩吸氧，作用高峰30 min、维持1~3 h，建议不超过60 min以避免颅内压反弹。
低温治疗：目标温度33~35℃，持续24~72 h。

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作者

付瀚辉

北京协和医院神经科

审校

林楠

北京协和医院神经科

主治医师，MD学位。主要研究方向为神经系统发作性疾病和脑电图

（中国医学论坛报原创文章，谢绝转载）

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