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房颤合并慢性肾病患者应如何正确的进行抗凝

2018-04-25作者：论坛报心血管资讯

心律失常

虽然口服抗凝药是房颤患者长期预防脑卒中和血栓栓塞最有效的治疗方法，但是对于那些患有慢性肾病（CKD）的患者来说，抗凝剂的应用仍不明确，因为大部分房颤患者抗凝治疗的临床试验均排除了合并CKD或终末期肾病的患者。此外，肾脏疾病患者还可独自增加血栓栓塞的风险，同时也会矛盾性增加出血风险，因此决定是否行抗凝治疗就非常具有挑战性。

1华法林

以华法林为代表的传统口服抗凝药是预防房颤患者缺血性脑卒中和血栓栓塞的主要治疗手段。最新一些研究表明，华法林可降低房颤合并慢性肾病患者脑卒中和系统性栓塞风险，并在降低血栓栓塞风险与增加出血风险倾向保持平衡或者更优（出血事件率19%～36%）。因此，房颤合并慢性肾病患者如果服用华法林并保持国际标准化比值平稳（INR 2～3）并没有发生出血的情况下是可以继续使用华法林以预防脑卒中。

而对于接受血液透析的房颤患者，目前没有任何研究支持其使用华法林预防脑卒中，而这与加拿大房颤指南及改善全球肾脏病预后组织的建议是一致的，透析患者可能需要更严格的抗凝方案的监测（这类患者由于出血风险显著，这可能会抵消抗凝所带来的获益）。目前，指南建议，房颤合并慢性肾脏疾病患者只有在脑卒中风险较高(CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，一般人群CHA₂DS₂-VASc评分≥1分)时接受华法林抗凝。

总之，房颤合并慢性肾病患者由于慢性肾病栓塞风险及抗凝所致出血风险同时增加，需在严格抗凝效益评估后考虑华法林治疗。

2新型口服抗凝药

新型口服抗凝药（NOACs）克服了华法林治疗窗窄、不可预知的剂量-效应特性、受多种食物和药物干扰、需要频繁监测及剂量调整等缺点，开始逐渐成为可替代华法林的药物。荟萃分析结果表明，在预防脑卒中事件方面，NOACs不亚于华法林，甚至要优于华法林，而且在出血方面与华法林相似或更低。

然而，由于NOACs都有一定程度的肾脏排泄率（达比加群酯80%，利伐沙班35%），使得有严重肾功能损害的患者（肌酐清除率为25ml/min）均不在这些药物评估的III期临床试验中。美国食品药品管理局批准半剂量（75mg每日2次)达比加群用于肌酐清除率为15~30mL/min的肾病患者，而欧洲药品管理局对于肌酐清除率 < 30mL/min肾病患者则不推荐口服达比加群抗凝。肾功能不全患者有可能抗凝药作用时间延长和剂量累加，因此药物的剂量、有效性、安全性需要特别评估。

总的来说，对于房颤合并CKD患者，首先需要进行血栓风险和出血的评估，从而制定有效的抗凝治疗。无需透析的房颤患者，应给予华法林抗凝治疗，并进行严密的监测，可降低血栓栓塞事件；而对于透析患者，由于这类患者出血风险显著增加，所以临床获益并不明确。此外，在选择NOACs抗凝时，在调整药物剂量的情况下，是可以有效地防止血栓栓塞事件，这个效果不亚于华法林，甚至可能要优于华法林，且出血并发症并没有增加。而在房颤合并重度CKD接受肾脏替代治疗的患者，没有相关的研究数据来支持NOACs的使用。

参考文献：

1. 薛松维. 心房颤动抗凝在基层有多难. 中国乡村医药. 2018.

2. 郑亚如. 叶利方. 王利宏. 心房颤动合并慢性肾病的抗凝及药物选择. 医学综述. 2015.

来源：嘉音

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