血管组 张慧

急性缺血性卒中高血糖很常见。临床研究显示缺血性卒中急性期血糖高与不良预后相关，严重的高血糖加重脑缺血损伤。然而降低血糖能否改善卒中预后目前尚不得知。卒中高血糖胰岛素治疗研究（The Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort，SHINE)是一项前瞻性多中心随机双盲临床试验。其假设：对急性缺血性卒中发病12小时内患者启动胰岛素静脉输注强化控制血糖（目标值80-130mg/dl,即4.4-7.2mmol/l），将增加7%卒中患者90天mRS良好预后。安全性定义：与标准降血糖方案相比，强化组严重低血糖（＜40mg/dl，即2.22mmol/l）发生率增加＜4%。

主要纳入标准：年龄大于等于18岁；急性缺血性卒中诊断；症状距离最后正常时间12小时内；2型糖尿病患者血糖＞110mg/dl或血糖病史不详者血糖≥150mg/dl；基线NIHSS评分3-22。主要排除标准：1型糖尿病；既往合并多种混杂因素；肾透析；无法配合完成研究包括必须使用胰岛素静脉应用及随访不能者。SHINE研究涉及美国70个地区，主要分布于纽约州，Emory和俄亥俄州，自4/12-8/18共纳入1151例患者。强化降血糖组方案：自纳入研究起持续72小时静滴胰岛素治疗，血糖目标值80-130mg/dl;标准降血糖组：皮下注射胰岛素q6h，血糖目标值＜180mg/dl（即10mmol/l）。有效性终点为根据卒中严重程度对应90天mRS评分，NIHSS 3-7,8-14,15-22,其90天mRS评分依次为0，0-1，0-2。安全性终点为治疗期间严重低血糖＜40mg/dl。研究结果：本研究最终因第四次中期分析结果显示无效而停止，计划纳入1400例，实际纳入1151例。同标准降血糖组相比，强化降糖组血糖平均达标值为118mg/dl vs 179mg/dl。强化降血糖组预后对应达标119例，占总数（581例）20.5%。标准降血糖组预后对应达标123例，占总数（570例）21.6%。与标准组比较，经调整卒中基线严重程度和静脉溶栓应用因素后，强化降糖组相对风险比为0.97（95%CI 0.87,1.08），P值0.55。强化降糖组严重低血糖发生15例，占总数2.6%，标准组无发生，风险差值2.58（95%CI 1.29,3.87）。次要结果包括：90天mRS良好预后(0,1分)：强化降血糖组43.7%，标准组44.7%，相对危险比0.98（95%CI 0.83,1.15）。Barthel指数良好评分（95-100）：强化降血糖组55.2%，标准组54.7%，相对危险比1.01（95%CI 0.90,1.13）。

结论：SHINE研究回答了关于急性缺血性卒中高血糖最佳管理方案的问题。静脉输注胰岛素强化降血糖方案（80-130mg/dl）不改善卒中患者90天功能预后，且增加严重低血糖发作风险。推荐皮下注射胰岛素（目标值＜180mg/dl）。

参考

The SHINE Trial- Intensive versus standard treatment of hyperglycemia in acute ischemic stroke.2019 International Stroke Conference