胰腺癌是一种恶性程度高、预后差的消化道肿瘤，多数患者确诊时已失去手术机会，局部治疗是改善预后的重要手段之一。纳米刀消融［不可逆电穿孔技术（irreversible electroporation，IRE）］作为一种新型局部消融技术，通过高压电脉冲诱导肿瘤细胞凋亡，同时保护周围血管及管道结构，为胰腺癌治疗提供了新的选择。纳米刀消融技术的规范化应用有望进一步提升胰腺癌的局部控制率，改善患者生存质量。恶性肿瘤国家临床医学研究中心专家组基于循证医学证据制定《纳米刀消融治疗胰腺癌中国专家共识》，系统阐述了纳米刀消融在胰腺癌治疗中的适应证、禁忌证、操作流程及并发症管理，旨在为临床医生提供实践指导，推动胰腺癌综合治疗的发展。

胰腺癌局部血管侵犯比例高，局部解剖复杂，手术切除范围大，初始可切除患者不足20%，即使经过药物治疗可以得到一定程度上缓解，但可接受局部治疗的患者比例仍较低^[1-2]。局部治疗是患者获得长期生存的重要途径，而盲目扩大手术适应证以及切除范围会导致手术难度提升以及术后并发症的增多，因此如何在手术以外开展安全有效的局部治疗便成为胰腺癌治疗长期以来的难点与痛点^[3]。 

纳米刀^[4-5]［不可逆电穿孔技术（irreversible electroporation，IRE）］作为一种新型消融技术，通过高压电脉冲在肿瘤细胞膜上形成不可逆的纳米级孔道，诱导癌细胞凋亡，同时保护周围血管、管道等重要结构。纳米刀的出现在一定程度上解决了胰腺癌局部治疗的难题，但尽管其在我国应用已有10余年的历史，由于技术门槛高、指南推荐滞后以及传统治疗惯性，纳米刀的应用范围及治疗效果始终被低估。 

随着临床证据积累和国产化推进，纳米刀在胰腺癌局部治疗领域的应用越来越广泛，已逐渐成为胰腺癌综合治疗的核心手段之一^[5-6]。经过本中心不断探索与实践，并与国内多家胰腺癌医学中心同道进行深入交流与思考，逐渐形成了胰腺癌纳米刀消融治疗的完整体系并形成共识。相比于既往国内发表的关于纳米刀应用的共识，本文更加突出术中精细化超声、造影在纳米刀中的作用，以及对术后并发症更加严格的观察与把控。 

1.1   纳米刀消融

纳米刀消融即IRE，是一种非热性的新型局部消融技术。其利用微秒级高压电脉冲作用于细胞膜，使其发生去极化，形成永久性的纳米级穿孔，破坏细胞内外稳态，最终导致细胞凋亡。其最大优势在于消融过程不依赖热效应，可选择性消融组织，并有效保护邻近的血管壁、神经、胶原结缔组织及管道结构（如胆管、胰管）^[3-4]。 

1.2   局部晚期胰腺癌

局部晚期胰腺癌（locally advanced pancreaticcancer，LAPC）指肿瘤已经广泛侵犯周围关键动脉血管，或堵塞静脉且无法重建，在当前技术下无法实现R0切除的一类胰腺癌。没有远处器官转移。本文特指肿瘤侵犯邻近重要血管结构（如腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉或肠系膜上静脉/门静脉），且无法通过标准手术切除达到阴性切缘（R0切除），但无远处器官转移的胰腺癌^[1,7]。 

1.3   交界可切除胰腺癌

交界可切除胰腺癌（borderline resectablepancre-atic cancer，BRPC）指肿瘤与周围关键血管关系密切，直接进行手术很可能无法实现R0切除（即切缘会残留癌细胞），但通过术前新辅助治疗（如化疗、放化疗）后，肿瘤有可能缩小或与血管分离，从而为后续的R0切除创造机会的一类胰腺癌。本共识中特指经过新辅助放化疗后，因身体状况等原因仍无法手术的BRPC患者^[1,6]。 

2.1   适应证

2.1.1   局部晚期胰腺癌

胰头钩突部位经诱导性放（化）疗后肿瘤得到缓解（稳定）的患者，肿瘤最大直径不超过4 cm^[7]，经多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）评估仍为不可切除患者；胰体尾部位经诱导性放（化）疗后肿瘤得到缓解（稳定）的患者，肿瘤最大直径不超过4 cm，经MDT评估仍为不可切除患者；肿瘤经诱导性放（化）疗后肿瘤虽有所增大但未达疾病进展（progressive disease，PD）患者，肿瘤最大直径不超过4 cm，肿瘤标志物下降，患者临床症状有所改善，则不被视为纳米刀消融禁忌证；患者由于身体状态无法耐受根治性切除手术的患者。肿瘤进展患者暂不考虑局部治疗（证据质量：中；推荐等级：强）。 

2.1.2   交界可切除胰腺癌

经新辅助放（化）疗后肿瘤得到缓解（稳定）但患者由于身体状态或各种原因无法手术的患者，肿瘤最大直径不超过4 cm。经新辅助放（化）疗后肿瘤局部进展者但未达PD患者，肿瘤标志物下降，患者临床症状有所改善，肿瘤最大直径不超过4 cm，经MDT评估后可行纳米刀消融治疗（证据质量：低；推荐等级：一般）。 

2.1.3   可切除胰腺癌

肿瘤最大直径不超过4 cm，患者由于身体状态无法耐受根治性切除手术的患者，经MDT评估患者可耐受纳米刀消融手术，向患者家属交代手术风险及各种治疗选择的情况下，可尝试行纳米刀消融手术（证据质量：低；推荐等级：一般）。 

2.1.4   转移性胰腺癌

单发转移灶，局限于肝内，肿瘤最大直径不超过4 cm，经过诱导性放（化）疗后肿瘤得到缓解（稳定）的患者，经MDT评估的基础上，经超声评估可完全消融，推荐在临床研究的基础上，可尝试联合局部+肝脏转移灶进行同时消融。治疗过程中肿瘤进展患者暂不考虑纳米刀消融手术，多发肝脏或其他部位转移者不考虑纳米刀消融手术（证据质量：低；推荐等级：弱）。 

2.1.5   其他情况

有胰腺周围、肝门区及腹膜后淋巴结转移患者，N2淋巴结转移不建议纳米刀消融，N1淋巴结转移在治疗后缓解（稳定）的基础上，术前经术者及影像超声仔细评估，确保有把握完全切除或消融，否则需谨慎应用纳米刀消融手术。纳米刀消融的临床应用场景以及证据等级汇总见表1。 

2.2   禁忌证

2.2.1   绝对禁忌证

心血管系统疾病：严重心律失常（如室颤、持续性室速）或心脏起搏器/除颤器植入：高压电脉冲可能干扰心脏电生理，诱发致命性心律失常。近期大面积心肌梗死（3个月内）或不稳定型心绞痛：麻醉及电脉冲刺激可能加重心肌缺血（证据质量：高；推荐等级：强）。 

麻醉：无法耐受气管插管全身麻醉：如严重慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺功能重度减退（FEV1<50%）。肌松剂禁忌（如重症肌无力）：术中需使用肌松剂防止肌肉收缩导致电极移位（证据质量：高；推荐等级：强）。 

消融区存在金属植入物：胆管/胰管/血管内金属支架（距离消融区<1 cm）：电脉冲可能引发异常放电，灼伤周围组织。其他金属植入物（如骨科钢板、动脉瘤夹）在电场范围内（证据质量：中；推荐等级：强）。 

凝血功能障碍：血小板<50×109/L或血红蛋白<60 g/L：增加术中出血风险。近期抗凝药物使用（如华法林、利伐沙班停用<1周）（证据质量：高；推荐等级：强）。 

2.2.2   相对禁忌

肿瘤特性：肿瘤侵犯空腔脏器（如胃、十二指肠全层）：消融后可能并发肠瘘。门静脉主干闭塞伴门静脉高压：大量腹水增加操作难度及术后感染风险（证据质量：中；推荐等级：一般）。 

全身状态与并发症：预期生存期≤3个月或KPS评分≤50：治疗获益有限。活动性感染（如胆管炎、腹腔脓肿）：需控制感染后再评估。癫痫病史：电脉冲可能诱发发作（证据质量：低；推荐等级：一般）。 

肿瘤大小：肿瘤>4 cm：需分次消融或多针联合，但完全消融率降低（证据质量：中；推荐等级：一般）。 

3.1   术中手术操作

完善术前心肺功能检查，无明显手术禁忌证患者于全麻下行腹腔镜探查，确认无网膜及系膜转移后改为开放切口，于胃大弯侧充分离断胃结肠韧带，可采用头高、左侧抬高体位，悬吊胃壁后充分显露病灶位置。钩突肿物位置较低时可经横结肠系膜下方入路暴露肿瘤。对于术前有胆道梗阻（胆管增粗）的患者，常规行胆囊切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合，胃空肠吻合；术前无胆道梗阻患者可行胃空肠吻合预防消化道梗阻。 

3.2   布针前超声评估

3.2.1   常规超声检查

1）评估胰腺及周围脏器的解剖结构；2）明确肿瘤的位置、大小、边界、形态；3）观察肿瘤与周围重要结构（血管、胰管、胃肠道等）的关系。 

3.2.2   超声造影检查（CEUS）

1）静脉注射超声造影剂（声诺维2.4 mL，或示卓安1 mL）；2）实时动态观察肿瘤边界、内部血流灌注特征；3）在造影增强模式下测量肿瘤最大径，制定精确的布针方案；4）在造影增强模式下明确是否有动脉受侵。 

3.3   术中超声引导布针原则

3.3.1   针具选择

1）使用19 G单极电极针，针长15 cm，针尖暴露1.0 cm；2）根据肿瘤大小选择2～6根电极针：≤2 cm，建议使用2～3根电极，横断面为椭圆形或等边三角形；>2 cm，建议使用4根电极，横断面为正方形或平行四边形。 

3.3.2   布针策略

1）针间距保持为1.0～2.0 cm；2）针组尽可能保持平行，保证消融区域完整覆盖肿瘤，且超出肿瘤边界5 mm以上；3）优先沿肿瘤长轴方向布针，推荐自足侧向头侧进针，减少穿刺次数，降低并发症风险；4）靠近重要血管（如肠系膜上动脉、门静脉）时，需遵循“血管保护布针策略”，保持针与血管外壁距离≥1 mm。5）如肿瘤侵犯血管或血管周围组织，须将至少一根针布置在靶血管的外侧，确保血管周围组织得到充分消融。 

3.3.3   特殊进针技巧

1）开放手术不需分离组织解剖至暴露胰腺，在网膜表面布针，建议采用“钝性预置进针法”；2）不推出电极针，直接于0刻度处使用塑料鞘在超声实时监测下进入目标区域；3）确认位置安全后，推出电极针尖，完成精准布针，降低血管损伤风险。 

3.4   消融参数的选择及调整策略

完成布针后，超声确认纳米刀电极针位置是否完全包括消融部位。测量电极针尖端之间的距离，并确认暴露端（放电工作端）与周围组织的位置关系。胰腺消融电极暴露端应小于1.5 cm，最优的暴露距离为1 cm。设定消融参数推荐值：场强按照1 500 V/cm，脉冲数100个，脉冲宽度100 μs。脉冲数超过200个，脉冲宽度超过100 μs可能造成局部热损伤，脉冲个数低于90，脉冲宽度小于70 μs可能造成消融不连续。消融前选择低电压短路测试，判断消融针是否距离过近。启动消融并实时观察电流变化，胰腺癌初始电流大于25 A，放电过程中伴随电流升高，电流升高大于5 A，则认为消融效果良好，但电极间电流不能大于45 A，超过该电流将启动过流保护。 

3.5   消融过程中的超声监测

1）实时监测针体位置，尤其是针尖与血管、胰管、胃肠道的相对关系。2）监控电极针在消融过程中有无因肌肉颤动而发生偏移。3）观察针间组织的回声变化，评估消融覆盖范围。 

3.6   消融后超声评估

3.6.1   超声造影即刻评估

1）完全消融标准：消融区内无增强，边界清晰锐利；2）若发现增强残留，提示消融不完全，应立即补充布针并再次消融。 

3.6.2   术中并发症评估

1）排查术中是否存在出血、胰瘘、胃肠道损伤；2）超声可实时观察血管壁完整性及有无血肿形成；3）如有动脉壁受累，应及时提示假性动脉瘤可能，并准确记录受累的血管。 

3.7   超声在IRE手术中的价值共识

1）超声，尤其是超声造影，是IRE手术不可或缺的导航工具；2）在术前规划、术中实时监控以及术后即时疗效评估中具有核心价值；3）强烈建议所有实施IRE的中心将超声造影纳入标准操作流程。 

胰腺癌纳米刀消融诊疗的标准化流程见图1。 

4.1   术后出血

IRE术后出血为最严重并发症，多为肿瘤累及肠系膜上动脉、腹腔干所致，常表现为局部假性动脉瘤形成、血液进入消化道出现呕血和（或）便血，进入腹腔内较少，及时行介入下血管内覆膜支架止血可最大程度降低死亡风险。 

术前评估胰腺癌包绕肠系膜上动脉及腹腔干分支，术后出血高风险者，术后7～10天为出血高发期，需谨慎术中操作并及时调整抗凝方案。 

当肿瘤侵犯动脉时，IRE治疗后肿瘤细胞坏死会导致肠系膜上动脉等动脉壁塌陷，进而导致压力相对偏低的肠道内发生出血，腹腔出血概率偏低，多为术后1～2周发生。动物实验证实IRE后动脉内膜平滑肌细胞减少内膜变薄可能加重这一过程^[8]。患者术后多行常规抗凝治疗，因此需充分权衡不同阶段的出血和血栓风险，及时停用抗凝药物。 

4.2   围手术期心血管事件

IRE术中易发生恶性心律失常、血压剧烈波动，手术结束多可自行转复，因此推荐术中使用短效β受体阻滞剂、利多卡因等药物，同时监测有创动脉血压以便于及时调控。 

术后可能出现心肌酶升高，常伴有心电图QT延长和缺血改变，心肌酶多在24 h内达到峰值，经扩张冠状动脉治疗后，心肌酶开始出现下降。 

IRE术中因电刺激易发生快速房颤、室性早搏，甚至短阵室速等恶性心律失常，术后心律失常常可自行转复。需警惕低钾血症等电解质代谢紊乱，在无法除外低钾血症情况下可使用β受体阻滞剂、利多卡因等短效制剂。另术中因动脉壁神经丛电刺激可能导致血压波动，因此建议术中有创动脉压监测，以及时升压、降压对症，避免围手术期脑血管意外和脏器功能缺血性损伤。术后可能出现心肌酶升高，约24 h内达峰，心电图可有QT延长和缺血改变表现。围手术期需注意电解质水平、血流动力学稳定，扩冠、调脂等治疗可有效。 

4.3   术后深静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism‌‌，VTE）

术前评估胰腺癌累及肠系膜上静脉、门静脉者，为术后内脏静脉血栓栓塞症（splanchnic vein thrombosis‌‌，SPVT）高风险人群，电脉冲刺激可能通过血管内皮损伤和血管痉挛加重形成SPVT。一旦形成SPVT，推荐MDT讨论评估溶栓、抗凝和手术相关适应证，必要时可考虑介入下导管溶栓。 

与其他瘤种相比，胰腺癌属于VTE高风险人群，如无抗凝禁忌，胰腺癌IRE围手术期推荐常规预防性抗凝。术前评估SPVT高风险者，以及术后下肢深静脉血栓栓塞症者，可考虑早期开启治疗性抗凝。 

胰腺癌相关的组织因子和淋巴管内皮细胞蛋白抗体可直接激活凝血级联反应，激活血小板^[9-10]。因此在多个瘤种比较中，胰腺癌患者属于VTE高风险人群^[11]。根据NCCN肿瘤相关静脉血栓疾病指南，围手术期无明确抗凝禁忌证应常规预防性抗凝治疗。在肿瘤累及肠系膜上静脉、门静脉和脾静脉等内脏静脉基础上，电脉冲刺激可能导致血管内皮损伤和血管痉挛，从而继发SPVT。因此术前评估累及内脏静脉者，术后为SPVT高风险患者，与新发下肢深静脉血栓栓塞症者整合，如无抗凝禁忌，均可考虑提升抗凝剂量，即治疗性抗凝^[6]。 

4.4   术后胰腺炎、胰瘘

IRE术后胰周渗液较为常见，出现胰周渗液、胰腺炎，甚至胰瘘需早期诊断分级，积极引流、抑制胰腺分泌和营养支持治疗，通常胰瘘的出现并不影响患者全身状态，也较少引起严重并发症，充分引流即可。 

胰腺癌IRE随肿瘤增大和血管侵袭加重，手术操作则时间延长，操作面积增多，难以避免出现少量胰周渗液，甚至术后胰腺炎，严重者可导致较长时间胰瘘。但临床表现轻重不等，少量渗液淀粉酶偏高仍可能恢复良好早期拔除引流管，不具有临床意义。术后胰腺炎和胰瘘通过超声和介入等手段通畅引流，结合奥曲肽等抑制胰腺分泌可逐渐缓解。营养状态为恢复的关键，肠内营养并非禁忌^[12]。 

4.5   术后肺不张和腹胀

根据临床观察，胰腺癌IRE术后非感染性双下肺不张和腹胀多同时存在，疑为电场附加损害导致膈神经、腹膜后神经丛麻痹，多症状轻微。通过早期评估膈肌动度，围手术期肺保护通气策略，术后加强气道管理、膈神经电刺激可促进肺功能恢复，中药、电针灸和早期肢体锻炼等中医集束化康复措施可早期干预腹胀。 

合并COPD、哮喘等肺疾患病史者，IRE术后肺不张可能导致原有疾病加重而出现肺炎，因此建议高危肺疾病患者术后主动筛查气道分泌物培养，符合肺炎诊断后及时抗感染治疗。 

观察胰腺IRE术后患者，虽因局部炎症反应可能导致白细胞和体温一过性升高，但患者常无喘息、胸闷等不适，且氧合指数、气道分泌物和培养等参数常无法完全满足欧洲下呼吸道感染、我国术后肺炎或临床肺部感染评分定义。患者通过强化气道管理，不使用抗生素多可逐步恢复，与既往报道定义的肺不张/肺膨胀不全较为吻合，术后肺不张已明确与肺炎并无明确相关性^[13-14]。 

IRE术后腹胀常见，超声四分法多部位、多维度腹部检查可见肠壁厚度、肠腔直径均无明显异常，以单纯肠蠕动减弱为典型表现，IRE术后1周内多可恢复。其间严重者可能出现恶心、呕吐、胃潴留和肠管胀气等多重症状体征，甚至因反流造成误吸，起因均为胃肠麻痹，需充分鉴别疾病和症状，不宜过多定义为IRE并发症。腹胀与术后肺不张多并存，且非IRE术区直接损伤。临床观察与同期腹部手术患者相比较，胰腺癌IRE术后肺不张患病率更高。鉴别诊断排除麻醉、镇静、机械通气和误吸等因素后，考虑肺不张可能为持续电刺激导致的双侧膈神经轻微麻痹所致，同理腹胀为腹膜后神经丛麻痹所致。 

处理方案尚需临床摸索，术后肺膨胀不全程度可能与肿瘤大小、手术操作时间长短有关，术前术后超声探测可见双侧膈肌动度轻度下降但仍在正常范围，进而发生非感染性双下肺不张伴或不伴少量胸腔积液，多以右肺为著。存在COPD、哮喘等基础肺疾病患者，可能导致原有疾病加重，出现肺炎。所以建议对该类高危患者主动筛查气道分泌物培养，一旦符合感染性肺炎，及时行抗感染治疗。建议全麻开放IRE术中强化低潮气量、提升呼气末正压（PEEP）的肺保护通气策略，术后脱离麻醉机拔除气管插管前，常规检测双侧膈肌动度的降低幅度，如降低明显，可留置气管插管，延续机械通气PEEP肺保护，待膈肌动度满意再行脱机拔管。术后强化半卧位、鼓励咳嗽等气道管理措施，也可尝试辅以术后间断深吸气屏气锻炼、膈神经电刺激康复疗法^[13,15]。腹胀方面，在除外机械性肠梗阻后，西医可根据临床表现为胃潴留或全腹胀气，采用甲氧氯普胺、新斯的明等胃肠动力剂对症处理，中药、电针灸和早期肢体康复锻炼的早期集束化干预可望缩短病程。 

纳米刀消融作为胰腺癌局部治疗手段具有广阔的应用前景，其不单是作为一种局部治疗手段孤立存在，而是贯穿于胰腺癌综合治疗的全流程管理中。对于不同分期的胰腺癌，是否使用纳米刀消融需要在外科医生主导下进行MDT讨论后做出决定，且与超声科、介入科密切配合完成。纳米刀消融技术需要在经验丰富的超声医生主导下完成，同时也需要超声医生在实践中不断调整、不断精进以达到最佳使用效果，是MDT讨论、单学科精准治疗的集中体现。随着该技术的不断应用，越来越多的术后并发症被观察到，尽管绝大多数患者恢复良好，但并发症的处理仍然需要得到重视与及时处理。 

目前关于纳米刀消融的研究级别相对较低，缺乏大样本前瞻性的临床试验以及高级别循证医学证据，且在目前研究体系中，相关纳米刀治疗研究立项较少。鉴于IRE本身有潜在的局部杀伤肿瘤、激活局部免疫的机制，IRE联合免疫治疗的临床试验近年来成为研究的热门（NCT04835402，NCT06677762），但目前均在研究初期，短期内难以形成高级别的证据。 

随着临床证据积累和国产化推进，纳米刀消融在胰腺癌局部治疗领域的应用越来越广泛，已逐渐成为胰腺癌综合治疗的核心手段之一，虽推荐证据级别不高，但胰腺癌恶性度高，缺乏有效的治疗手段，所以中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专委会也纳入了纳米刀治疗方式成为胰腺癌治疗的可选择项目，并且在国内多个地区多家中心广泛开展，但目前基于各家中心的理论认识与具体操作有所差异，导致治疗效果与预后亦有所不同，影响了这一技术的深入开展及研究。经过本中心不断探索与实践，并与国内多家胰腺中心同道进行深入交流与思考，经过大量实践，临床治疗效果稳定有效，使患者切实有效地获益于此项治疗方式，并逐渐形成了胰腺癌纳米刀治疗的标准化的完整体系并形成共识。 

本共识旨在向广大同行推广纳米刀在胰腺癌治疗中的应用价值及经验，不断提高胰腺癌全流程管理的完整性，使胰腺癌的治疗手段更加丰富、更加安全、更加有效，最终使更多患者受益。尽管目前临床应用上看具有良好的安全性及局部控制率，未来仍然需要更多更高级别证据来进一步提升纳米刀在胰腺癌诊疗指南中的地位。 

来源：中国肿瘤临床