陈烨 教授

南方医科大学深圳医院

我们团队对乳糜泻（CeD）的关注始于近十年前。最早是在2018—2019年，我们与哈佛大学医学院的乳糜泻研究团队开展了合作。在那段时间，我接触到了许多重症乳糜泻患者，也意识到这一疾病的诊疗价值。2019年回国后，便着手开展中国人群乳糜泻的相关研究，主要围绕三大方向推进。

第一是开展中国乳糜泻的流行病学筛查。2019年，我们团队与广东省疾病预防控制中心合作，利用疾控中心留存的社区人群血清学样本，开展乳糜泻可疑抗体的筛查工作；同时，我们针对乳糜泻高风险人群，完成了1273份血清样本的特异抗体检测，发现约0.94%的高风险人群存在乳糜泻自身免疫反应，这一阳性率结果也让我们更加重视乳糜泻在中国的患病现状，相关研究成果也已正式发表。

第二是完成中国地区乳糜泻发病率的荟萃分析，并对比全球不同地区的患病差异。我们通过荟萃分析明确了中国一般人群和高风险人群的乳糜泻患病率：一般人群中血清抗体阳性率约为0.27%，而高风险人群中血清抗体阳性率高达8.34%，活检确诊的患病率也达到4.44%。同时我们发现，中国北方以面食为主的地区，比如新疆、山东等地，乳糜泻发病率远高于预期，新疆地区有胃肠道症状的人群中，乳糜泻血清阳性率约为2.53%，活检确诊患病率为1.73%。这一系列数据证实，乳糜泻在中国存在明显的“冰山现象”，临床诊断出的患者远低于实际患病人数，且中国的患病情况并不比欧洲以及印度等亚洲国家更低，乳糜泻绝非我们传统认知中的罕见病，尤其是高风险人群中，其发病情况需要被高度关注。

第三是开展乳糜泻发病机制的相关研究。乳糜泻的核心病理表现是小肠绒毛萎缩、肠道上皮屏障损伤，进而引发自身免疫异常，我们团队围绕这一核心问题，重点研究乳糜泻如何引起上皮屏障损伤，目前已在动物实验和体外实验中取得了可喜的研究收获，相关研究成果预计近期也会发表，希望能为乳糜泻的临床干预提供更坚实的机制支撑。

破解误诊漏诊难题，从症状识别和检查切入提升临床认知

陈烨 教授

南方医科大学深圳医院

目前乳糜泻在国内的临床认知度普遍偏低，不仅是全科医生，甚至不少消化科医生对这一疾病的关注都远远不够，再加上“乳糜泻”的疾病名称存在迷惑性，很多人误以为腹泻是其核心甚至唯一表现，这也是导致乳糜泻误诊、漏诊率居高不下的重要原因。事实上，腹泻只是乳糜泻的症状之一，部分患者甚至以便秘为主要表现，再加上其症状具有高度非特异性，且可累及全身多个系统，临床极易与普通消化疾病混淆，诊断延迟现象普遍存在。

乳糜泻的症状复杂性主要体现在两个方面：一方面，其胃肠道症状缺乏特异性，腹痛、腹胀、腹泻或便秘都是常见表现，容易与肠易激综合征等普通消化疾病混淆；另一方面，由于小肠绒毛萎缩、肠道吸收功能障碍，患者会出现营养不良、维生素和矿物质缺乏，进而引发一系列全身症状，比如铁、叶酸缺乏导致的贫血，钙、维生素D缺乏引发的骨痛、骨质疏松，儿童患者还会出现生长迟缓、体重不增、认知功能低下等问题。更重要的是，乳糜泻并非单纯的消化系统疾病，而是系统性自身免疫病，其自身免疫反应可累及神经系统，出现注意力不集中、共济失调、外周神经病变等，也可累及皮肤，出现疱疹性皮炎、湿疹样皮疹等，这些肠外症状往往会掩盖胃肠道表现，进一步增加了诊断难度。

所以，要提高临床医生的认知，我觉得可以从两个方向入手：

第一，从症状和饮食关联入手，针对性开展筛查。消化科、儿科、全科医生在临床中，如果遇到患者出现无法用其他原因解释的非特异性胃肠道症状，比如不明原因的腹痛、腹胀、腹泻或便秘，或是儿童出现不明原因的生长发育迟缓、挑食偏食，同时发现这些症状在患者摄入小麦、大麦、黑麦等含麸质谷物后出现加重，就要高度警惕乳糜泻的可能，及时为患者做乳糜泻血清学抗体检测，必要时完善胃镜检查，观察十二指肠绒毛是否存在萎缩表现。

第二，从影像学和病理检查结果反推，补充相关筛查。在为成人患者开展胃肠镜检查时，如果内镜下发现小肠绒毛存在萎缩表现，且无法用其他肠道疾病解释，临床医生要立刻想到乳糜泻的可能性，及时为患者完善乳糜泻特异抗体筛查，通过血清学检测结合病理表现，明确诊断，避免因认知不足而忽略这一重要病因。

乳糜泻的诊断延迟会导致患者面临营养不良、继发其他自身免疫病，甚至增加恶性肿瘤的风险，因此提升临床医生的早期识别和筛查意识尤为重要。我们也希望通过持续的研究和科普，让更多临床医生认识到乳糜泻的真实患病情况，将乳糜泻的筛查纳入相关高风险人群的常规诊疗中，实现早发现、早诊断、早干预。

建立溯源式筛查思路，以单中心实践探索罕见病多学科诊疗路径

陈烨 教授

南方医科大学深圳医院

遗传性血管性水肿，简称HAE，是列入罕见病名单的疾病，目前已有可使用的治疗药物，也正因如此，这一疾病的早期识别和精准诊断显得尤为重要。消化科医生对HAE格外关注，核心原因就是该疾病以消化道症状为主要表现之一，且症状具有高度隐匿性和非特异性，临床极易被误诊为急腹症等常见病，所以建立针对性的“溯源式”筛查与鉴别思路，对HAE的早期诊断至关重要。

HAE的核心表现是水肿，这种水肿可累及全身不同部位，也正因如此形成了多系统的症状表现，这也是我们鉴别诊断的核心切入点。一方面是皮肤水肿，这类浅表的水肿表现更容易被皮肤科医生识别，是HAE的典型表现之一；另一方面也是消化科最常接触到的胃肠道水肿，这一表现会引发一系列非特异性的消化道症状，比如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，这些症状和普通急腹症极为相似，这也是误诊的主要原因。

针对胃肠道水肿引发的相关症状，临床医生可以从症状、影像学检查、实验室指标三个维度建立溯源鉴别思路。首先看症状与影像学的关联，若患者出现无法用其他原因解释的腹痛、呕吐等消化道症状，及时完善腹部CT、磁共振或超声检查，若发现肠壁明显水肿，同时腹腔存在因水肿导致的渗出、腹水，就要高度警惕HAE的可能；而如果后续复查中，肠壁水肿消退、腹水消失，患者的腹痛等症状也同步缓解，这种高度的关联性就是HAE的重要提示信号。其次是实验室指标的筛查，一旦临床发现疑似HAE的水肿表现，第一步要做的就是检测补体C4，补体C4水平下降是HAE的重要筛查指标，若该指标异常，再进一步做C1酯酶抑制物检测，即可完成疾病的确诊。但临床中由于HAE是罕见病，医生的诊断思路往往先从常见病、多发病入手，这也极易导致疾病的诊断延迟，因此把上述三个维度的线索结合起来，才能实现从症状到病因的溯源鉴别。

在HAE的溯源式筛查方面，我们团队的单中心经验的核心思路是：从实验室异常指标入手，反向追溯患者的临床症状和疾病史，实现罕见病的主动筛查。我们的具体做法是，从医院病历系统中梳理出所有补体C4水平降低的患者，不管这些患者最初因何种疾病就诊，先将这类人群信息收集起来做初步筛查；随后我们设定了更精准的筛查阈值，将补体C4水平低于0.1 g/L的标准进一步下调至0.06 g/L，缩小深筛范围，再对符合阈值的患者追溯其临床病史，查看是否存在反复发作的水肿、非特异性的消化道症状，甚至是否有过喉头水肿的发作史，同时确认这些水肿表现并非过敏性的，无荨麻疹等过敏性症状，以此进一步锁定疑似HAE人群；最后对这些疑似患者开展C1酯酶抑制物检测，完成疾病确诊。

过去5年，我们通过这一溯源筛查方式开展了实践，在几百例补体C4降低的患者中完成深筛后，最终有超过200例患者符合设定的补体C4阈值，其中有6例患者完成了C1酯酶抑制物检测，最终确诊2例HAE患者，筛出率超过30%，这个比例也印证了溯源式筛查思路对罕见病诊断的有效性。

通过这种反向追溯的方式，我们能提前识别出潜在的HAE患者，一方面可以告知患者疾病的相关风险，比如反复发作的腹痛、喉头水肿的突发风险等，让患者能够及时就医、提前预防；另一方面也能让临床医生更全面地了解HAE的多变、非特异性症状特点，提升对这一罕见病的认知，为后续的患者管理和疾病诊疗积累经验。