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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

2020-09-11作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：孙延军上海交通大学医学院附属瑞金医院

主诉及现病史

【主诉】PCI术后5年复查。

【现病史】患者2015年4月29日因“胸闷1周余，再发1天”住入我科，诊断为急性ST段抬高型下壁心肌梗死，4月30日冠脉造影LAD近段100%闭塞，LCX，大致正常，RCA远端90%狭窄，成功植入支架一枚，2016年3月23日复查，冠脉造影提示原支架畅通。2019年3月30日，患者再次因活动后胸闷、心悸气短，予泰嘉、阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀调脂，比索洛尔控制心率扩，冠等对症治疗，排除手术禁忌。2019年4月2日行CAG-PCI术造影显示，左主干0%，右冠状动脉近端20%-60%，右冠状动脉中段50%-99%，右冠状动脉远段100%。复查造影未见夹层，血流TIMI3级，出院后无胸闷，胸痛等不适症状，此次住院为pci术后评估，发病以来患者神清，精神可，睡眠胃纳可，二便无殊，体重无明显增减。

诊疗思路及过程

鉴别诊断：

急性心梗死：患者胸闷胸痛症状持续约30分钟以上不缓解，心电图有相关导联特异性ST段抬高或压低，心肌蛋白增高。

X综合症：可有胸闷，胸痛等类似冠心病症状，EKG可有心肌缺血改变，运动负荷试验呈阳性，但冠脉造影结果正常。主要为冠脉微血管内皮功能异常，患者目前不考虑。继续完善相关检查，需择期行CAG术。

诊断

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）

高血压（1级极高危）

高脂血症

治疗方案

阿司匹林 0.1g/片每天一次每次一片

替格瑞洛片 75mg/片每天两次每次一片

比索洛尔片 5mg 每天一次每次一片

阿利西尤单抗 75mg/支两周一次皮下注射

随访及患者预后

随访计划：

出院后1月、6月、1年门诊随访，定期复查生化、心电图和心超等，一年后复查冠脉造影。

LDLC<1.4mmol/L。

抗血小板治疗。

平衡饮食及合理运动。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大

下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：

ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）

预计常规治疗不能达标的患者

全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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