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本期特约撰稿专家：山东大学齐鲁医院 唐梦熊
致命的胸痛！
急性胸痛是指原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛，是急诊内科常见症状之一。数据显示，急诊内科5%~20%的患者主诉为胸痛。而急性胸痛病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，因此及时诊断具有特别重要的意义！
在致命性胸痛中，急性冠脉综合征（ACS）高居病因首位；急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。这三种疾病在急性胸痛中最为凶险，临床上常将这三种疾病合称为“胸痛三联征”。
上期，我们详细阐述了急性胸痛的临床表现、辅助检查、病因分类等【文末可阅读上期文章】。
今天，我们继续聚焦急性胸痛的“祸首”——急性冠脉综合征！ACS有哪些特征表现？诊断要点包括哪几方面？规范化治疗思路是怎样的？
概述
ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其中，后两种类型统称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。
ACS的临床表现
典型心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续10 min以内，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。
诱因常为促进心肌耗氧量增加的因素，如劳累、运动、饱餐、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。
急性心肌梗死（AMI）的胸痛持续时间常＞30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但值得注意的是，有报道称，在AMI患者中，约30%可无明显胸痛。
UA患者常无异常体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无异常体征，部分患者可出现低灌注和心力衰竭表现如面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。
辅助检查
心电图
STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：
至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波、R波减低；
新出现的完全性左束支传导阻滞；
超急性期T波改变。在既往合并束支传导阻滞的患者中，应比对发病前的心电图，鉴别是否可能存在新发梗死病变。
心肌肌钙蛋白（cTn）
cTn是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn），推荐首选hs-cTn检测。如结果未见增高（阴性），应间隔1~2 h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。
若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则应在3~6 h后重复检查。在AMI早期cTn/hs-cTn升高阶段，肌酸激酶同工酶（CK-MB）对于判断再梗死有益，建议心肌损伤标志物检测联合检查cTn和CK-MB。
诊断标准
ACS的诊断主要依据胸痛表现、心电图动态变化和心肌损伤标志物水平，具体标准如下（图）。
（点击可查看大图）
图 ACS诊断标准
STEMI诊断标准
cTn＞99th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99th ULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠脉造影异常。
NSTEMI诊断标准
cTn＞99th ULN或CK-MB＞99th ULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠脉造影异常。
UA诊断标准
cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。
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