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69岁老年男性，因咳嗽流涕17天，发热咳痰6天、气促2天入院。
17天前自测新冠抗原阳性，经抗新冠病毒治疗及激素治疗后好转。6天前发热咳黄痰，胸部CT提示肺部感染，痰培养示铜绿假单胞菌，予头孢他啶舒巴坦治疗未好转。2天前气促，复查胸部CT示肺部感染进展，行无创呼吸机辅助通气无效后气管插管机械通气，予甲泼尼龙冲击及广谱抗感染治疗，病情仍恶化转入我院。
既往有冠心病、皮肌炎、间质性肺炎、高血压及2型糖尿病。
入科时心率97次/分，呼吸40次/分，血压110/70 mmHg，血氧饱和度86%，体温正常。查体见瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗。
镇痛镇静，气管插管接呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大正圆，对光反射弱，双肺呼吸音粗，腹饱满，无压痛及反跳痛，病理征(-)。
呼吸衰竭、重度ARDS、危重型新冠病毒感染间质性肺炎及既往基础疾病。
初始治疗及病情变化：初始呼吸条件为潮气量400毫升，呼吸频率16次/分，氧浓度100%，滴定最佳PEEP为15 cmH₂O，平台压28 cmH₂O，肺顺应性31 mL/cmH₂O，床旁肺复张无效，脉氧饱和度波动在88%-86%。经文献复习，对患者进行俯卧位通气，时间大于12小时，最佳PEEP设置为16 cmH₂O，同时给予深度镇痛镇静。抗病毒治疗选用帕克斯洛韦（奈玛特韦/利托那韦），根据既往铜绿假单胞菌感染选用头孢哌酮舒巴坦，免疫治疗请风湿免疫科会诊，暂停他克莫司，激素逐渐减至泼尼松20 mg/日，给予肠内营养支持、控制血糖、维持电解质平衡及长期抗凝治疗。入院后肺部渗出逐渐好转，呼吸机条件逐渐降低，但随后出现体温升高、房颤等情况。
1) 感染相关问题：患者入院超十天且中心静脉导管留置超十天，出现体温升高，考虑导管相关性感染，经验性加用万古霉素1g q12h，并更换中心静脉导管，同时因气管插管超两周行气管切开。既往血痰培养报过白色念珠菌，经验性加用卡泊芬净抗真菌治疗。血培养结果为屎肠球菌，根据药敏将万古霉素调成500mg q8h。7月14日再次发热，血培养为烟曲霉，将卡泊芬净换成伏立康唑。之后体温再次超39度，血培养为CRE，升级抗感染药物，但血象变差，白细胞、血红蛋白、血小板降低，肌酸激酶升高，白细胞介素6升高。
综合判断患者符合噬血综合征诊断标准，考虑其病因主要为感染，遂加强抗感染治疗，给予重组人粒细胞刺激因子、输血补充血小板、激素加量、丙种球蛋白冲击治疗。完善肺泡灌洗液检查发现疱疹病毒和巨细胞病毒载量高，血培养为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，最终选择抗病毒治疗并每日监测血常规调整剂量，加用替加环素覆盖阳性球菌，伏立康唑覆盖烟曲霉，加强护理避免导管相关性感染。
2) 病情反复及处理：8月4日患者再次发热，复查胸部CT显示肺部渗出吸收但空洞病灶进展。更换中心静脉导管、复查血培养、再次行肺泡灌洗检查，痰培养检出嗜麦芽窄食单胞菌，结合炎症指标升高考虑为感染，加用米诺环素。因患者伏立康唑血药浓度达标但肺空洞增加，考虑其对伏立康唑不敏感，调整抗真菌治疗为卡泊芬净和艾沙康唑。复查胸部CT肺空洞逐渐减少，支气管肺泡灌洗液病原体转为阴性，遂进行降阶梯治疗，抗感染药物仅保留哌拉西林他唑巴坦、艾沙康唑和米诺环素，免疫制剂仅保留甲泼尼龙。
3) 脱机锻炼问题：患者在突击锻炼时出现心率快血压高，查体神志清楚但四肢肌力只有二级。为进行脱机锻炼，动态评估心功能，通过床旁超声观察每搏输出量、监测BNP水平，动态评估容量状态减少液体前负荷，给予体外膈肌起搏及肢体锻炼增加肌力恢复，给予精神人文关怀，让家属探视与病人文字交流减轻焦虑，最终患者逐渐脱机转入康复医院，后续好转出院。
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