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临床名家谈 | 老年多器官损伤救治中肾科医师的应对

2026-04-30作者：壹声资讯

原创

程庆砾

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.06.009

［基金项目］国家重点研发计划项目(2023YFC3605500)

[作者单位]国家老年疾病临床医学研究中心解放军总医院第二医学中心肾脏病科(北京,100853) (程庆砾:主任医师、教授、博士生导师,现任中国老年医学学会常务理事等)

关键词老年多器官损伤肾科医师

老年多器官损伤或称“老年多器官功能障碍综合征”(MODSE),是指65岁以上老年人在器官老化和老年共病的基础上,由某种原因激发、短时间内序贯或同时发生两个或两个以上器官损伤或衰竭的综合征。心血管、肺、肾、肝、胃肠道、代谢、凝血、免疫、中枢神经系统均可能发生功能障碍且难以逆转,病死率高。其中,肾脏多为“受害者”角色,但肾损伤后可加重病情,给患者的治疗带来明显的困难。

感染是MODSE的首位诱因(占73.1%),老年人感染症状不典型,有时仅出现嗜睡、淡漠、血压下降或血糖升高等非特异性表现,肾科医师需注意老年人感染的特殊性和隐蔽性,尤其是与泌尿系相关的严重感染。对于感染诱发的MODSE推荐尽早开始静脉使用广谱抗生素,并应保证有效的组织渗透浓度;此外,MODSE常会出现多系统损害的病症,如谵妄或癫痫发作等,需使用各种药物治疗,此时需认真评估肾功能,对伴衰弱/肌少症的老年人应采用CKD-EPICr-CysC公式估算肾小球滤过率以指导用药,同时需定期监测尿常规、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶或肾损伤分子1的变化以尽早发现药物的肾毒性。

早期液体复苏、维持循环稳定是防止MODSE恶化的重要措施。对伴有大量蛋白尿和渗漏综合征者在复苏时应尽量不用白蛋白,保证平均动脉压≥80 mmHg可有效预防老年人肾损伤。在MODSE的急性和重症阶段,要特别警惕心肾综合征、肝肾综合征、腹腔间隔室综合征发生的危险因素和后果。使用机械通气的患者,当呼气末正压>4 cmH2O时可降低肾的灌注;大剂量使用质子泵抑制剂也可引起肾损伤。容量负荷过重时首选袢利尿剂治疗,尽量保证尿量>40 mL/h。多靶点利尿剂合用可明显减少利尿剂抵抗,肾脏替代治疗(RRT)仅限于对利尿剂无效的患者。

当心、肺、肝、肾等重要器官出现衰竭时,可能会用到RRT、体外膜肺氧合、体外二氧化碳清除、胆红素吸附、血浆置换等不同种类血液净化模式,临床上最常用的是延长式间歇性肾脏替代治疗(PIRRT)。对于血流动力学不稳定、合并肝衰竭、急性脑损伤者,应考虑连续性肾脏替代治疗(CRRT)。治疗剂量在CRRT时为20～25 mL/(kg·h),PIRRT时应达到30～35 mL/(kg·h)。尤其注意血液净化治疗方式和血液系统异常(如血小板减少、贫血、凝血异常等)之间的相互影响。多囊肾患者应特别注意脑血管瘤破裂出血的可能;出血风险较高的患者,可使用局部枸橼酸钠或奈莫司他抗凝。

MODSE治疗往往需要临床多学科的参与,肾科医师应清楚自身在MODSE诊治各阶段所饰的角色和所起的重要作用,注意整体观念,以保护重要器官功能为首要目的,注意药物的合理使用和个体化原则,合理、有序地进行肾脏替代支持。

【引用本文】程庆砾. 老年多器官损伤救治中肾科医师的应对[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(6): 560-560.

CHENG Qingli. Nephrologist’s response in the management of multiorgan injury in the elderly[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(6): 560-560.

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