南京总医院  国家肾脏疾病临床医学研究中心  全军肾脏病研究所  侯金花  刘志红

病历摘要

主诉

患者，女性，14岁，因“反复发热、关节痛4年，进行性贫血、血小板减少1月”于2007年11月1日入院。

现病史

患者于2003年5月出现多关节痛，伴面颊部红斑、发热，体温最高达39.5℃，至当地医院查血白细胞（WBC）减少，抗核抗体（ANA）、抗双链脱氧核糖核酸抗体（抗dsDNA）阳性，血沉升高，尿检阴性，诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”，予以泼尼松、羟氯喹及吗替麦考酚酯（MMF）治疗。关节痛缓解，面部红斑消退，血常规恢复正常，ANA仍阳性，抗dsDNA转阴。免疫抑制剂逐渐减量维持，病情稳定。2007年9月双下肢出现散在针尖样瘀点、鼻出血，查血红蛋白（Hb）89 g/L，血小板计数（PLT）23×109/L，ANA 1︰100阳性，抗dsDNA阴性，抗人球蛋白（Coombs）试验强阳性，抗PLT抗体IgM弱阳性。给予甲泼尼龙（500 mg×3 d，240 mg×8 d，120 mg×3 d），静脉注射丙种球蛋白治疗（IVIg）（20 g×11 d），环磷酰胺0.8 g×1次，利妥昔单抗0.5 g×2次，血浆置换（PE）7次（每次血浆置换量约2 L）。PLT曾一过性升至37×109/L，但2天后降至3×109/L，Hb最低降至40 g/L。病程中无浮肿、高血压、肾功能损害。

既往史及家族史

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查

体温39.2°C，血压90/60 mmHg，心率140次/分，呼吸24次/分。发育正常，营养中等，神志淡漠。重度贫血貌。四肢皮肤有散在瘀点和瘀斑。浅表淋巴结未触及。巩膜轻度黄染，结膜苍白，口腔黏膜无溃疡。心律齐，心前区听诊区可闻及Ⅱ级吹风样杂音。脾脏肋下可触及2指，肝肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查

尿液  尿量1250~4000 ml/24 h，葡萄酒色，尿隐血+++，尿沉渣红细胞1万/ml，尿蛋白阴性。

血液  血常规：Hb 53 g/L，WBC 11.6×109/L，中性粒细胞百分比/淋巴细胞百分比（N%/L%）71%/21%，PLT 4×109/L，网织红细胞25.5%，网织红细胞计数370.3×109/L。血生化：白蛋白36.2 g/L，球蛋白20.5 g/L，尿素氮37.2 mmol/L，血肌酐26.6 μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）414 U/L，总胆红素65.2 μmol/L，间接胆红素 64.7 μmol/L；转氨酶、胆固醇及血脂、电解质正常。

免疫学  ANA 1︰64阳性，抗dsDNA阴性，IgG 9.76 g/L，补体C3 0.532 g/L，补体C4 0.0467 g/L，C-反应蛋白（CRP）5.6 mg/L。淋巴细胞亚群：CD3+ 1301个/μl，CD4+ 480个/μl，CD8+ 618个/μl，CD20+ 28个/μl；抗干燥综合征抗原A抗体（SSA）阳性；抗干燥综合征抗原B抗体（SSB）、抗史密斯抗体（A-Sm）、抗血管内皮细胞抗体（AECA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性，抗心磷脂（ACL）抗体阴性， Coombs试验阳性，抗PLT抗体阴性，红细胞碎片＞10 枚/全片。

影像学检查

胸片、心电图、肝胆胰脾肾脏B超均正常。心脏超声：轻度二尖瓣反流。

治疗经过

患者自入院后高热，最高达40°C，未找到感染证据，考虑高热与急性溶血相关。Hb最低降至31 g/L，PLT计数低至1×109/L，心率升至150次/分，配血均出现溶血。

为迅速有效清除致病性自身抗体，2007年11月3日开始采用葡萄球菌蛋白免疫吸附柱行免疫吸附（IA）治疗，每次吸附4.5 L血浆，隔天进行，共10次。体温降至正常，巩膜黄染消失，尿色恢复正常，Hb升至76 g/L，PLT升至31~41×109/L，网织红细胞10.2%（图1），ANA降至1︰4，但Coombs试验仍阳性。

停用IA后给予他克莫司（FK506）（4 mg/d）＋MMF（0.75 g/d）+泼尼松（30 mg/d）对症治疗。1周后复查Hb 100 g/L，PLT 41×109/L，网织红细胞4.5%。12月21日查血常规Hb 113 g/L，PLT 52×109/L。

2008年1月2日患者病情复发， 血常规：Hb 53 g/L，WBC 20.1×109/L，PLT 26×109/L，网织红细胞25.5%。总胆红素65.2 μmol/L，间接胆红素64.7 μmol/L。IgG 8.18 g/L，补体C3 0.568 g/L，补体C4 0.1 g/L。CD3+ 1130个/μl、CD4+ 306个/μl、CD8+ 686个/μl。Coombs试验阳性。

1月3日甲泼尼龙冲击治疗（0.5 g/d×4天）同时联合IA治疗（隔日1次，共5次），疗效不佳。网织红细胞最高达40.4%，间接胆红素最高达112.3 μmol/L。

1月12日起IVIg治疗（20 g/d），5天后Hb升至82 g/L，PLT 100×109/L，网织红细胞8%（图2）。给予FK506（4 mg/d）+MMF（0.75 g/d）+泼尼松（30 mg/d），霉酚酸0~12 h血药浓度-时间曲线下面积（MPA-AUC0~12h）29.19（mg·h）/L、FK506谷浓度5.36 ng/ml。1个月后查血常规：Hb 134 g/L，PLT 78×109/L，网织红细胞3.1%。3月31日复查PLT降至58×109/L，Hb 140 g/L，Coombs试验阳性，4月3日再次IVIg治疗5次（共100 g），PLT升至100×109/L。半个月后复诊PLT下降至66×109/L，Hb 122 g/L，网织红细胞3%。

5月10日IVIg治疗5次，PLT升至95×109/L，但随后PLT进行性下降至48×109/L。查双阴性T淋巴细胞（DNT）（CD3+CD4-CD8-T淋巴细胞）9.6%，继续予以FK506（4 mg/d）＋MMF（0.75 g/d）+泼尼松（30 mg/d）治疗，3个月后PLT升至60×109/L，并维持在（60~70）×109/L，血色素平稳在115 g/L左右。

2009年3月30日PLT升至87×109/L，无贫血，网织红细胞正常，5月2日复诊PLT进一步上升至93×109/L。患者于随访中DNT细胞始终维持在10%左右。随访过程中治疗和检查结果见表1。

诊疗分析

SLE、继发性Evans综合征

患者为少年女性，以发热、关节痛、面部红斑起病，临床表现为反复血液系统损害，伴血清自身抗体阳性、低补体血症。血液系统损害表现为重度溶血性贫血、血小板（PLT）减少伴皮肤紫癜。

患者外周血红细胞碎片阳性，血清乳酸脱氢酶（LDH）明显增高，多次查抗人球蛋白（Coombs）试验均阳性，网织红细胞明显增高，骨髓细胞形态学检查红系代偿性增生，高度提示自身免疫性溶血性贫血。结合患者有贫血、出血、黄疸、脾肿大、血红蛋白降低、PLT减少、网织红细胞升高、间接胆红素升高、Coombs试验阳性、PLT抗体阳性，埃文斯（Evans）综合征诊断成立。

Evans综合征是一种自身免疫性溶血性贫血和PLT减少性紫癜同时或相继发生的综合征。主要由体内产生的自身抗体和（或）补体作用于红细胞膜，导致红细胞破坏增多而引起溶血性贫血。因同时产生抗PLT自身抗体，PLT被破坏而减少，所以患者兼有溶血和出血倾向。

本例患者于3年前出现了皮肤、血液系统损害，同时存在多种自身抗体阳性，系统性红斑狼疮（SLE）的诊断成立。结合患者血液系统损害的表现，SLE、继发性Evans综合征的诊断明确。

自身免疫性淋巴增生综合征（ALPS）

患者存在严重自身免疫紊乱，突出表现为溶血性贫血和PLT减少、脾肿大，且多种免疫抑制剂治疗效果不佳，免疫吸附（IA）和静脉注射丙种球蛋白（IVIg）对其有一定疗效，但病情反复。据文献报道，自身免疫性淋巴增生综合征（ALPS），又称卡纳莱-史密斯（Canale-Smith）综合征与本例患者有许多的相似之处。

ALPS的男女发病比例相同，5岁以内患病多见，也有成人起病的报道。病情轻重不一，多数在青少年期和青春期缓解。美国国立卫生研究院（NIH）报道79例ALPS，有3例死亡，主要死因为严重自身免疫病、脾切除术后脓毒症和淋巴瘤。本病淋巴瘤发生率高出普通人群14～15倍。

ALPS为少见的遗传性疾病，因Fas-FasL信号转导途径发生突变，引起T细胞凋亡不足，导致持续性非恶性淋巴增生和自身免疫性疾病。临床表现为自身免疫性全血细胞减少、淋巴结病伴（或不伴）脾肿大，可合并多种不同程度自身免疫性疾病，与脾和（或）淋巴结肿大同时或先后出现，外周血双阴性T淋巴细胞（DNT）增多（正常比例＜1%）为其主要特征，体外抗原诱导T细胞凋亡缺陷（Ia型）。临床上当患者存在明显自身免疫功能紊乱，且CD4+与CD8+T细胞计数之和明显小于CD3+T细胞时，应高度怀疑本病（诊断标准见表2）。

注：在不能检测FasL、caspase8、caspase10的基因变异时，可分为Ia型和非Ia型

*基本组织形态仍保留，淋巴滤泡反应性增生，副皮质区充满免疫母细胞和浆细胞

本例患者10岁起病，合并多种自身免疫性疾病，重度溶血性贫血，伴脾肿大。外周血CD4+与CD8+T细胞之和明显小于CD3+T细胞（480+618=1098＜1301），采用流式细胞仪检测DNT细胞，发现其占CD3+T细胞的比例为10.6%。虽然未进行体外抗原诱导T细胞凋亡实验，但据文献报道，当临床表现符合ALPS、外周血DNT细胞≥3.6%时，体外诱导T细胞凋亡实验均存在缺陷。因此本例患者ALPS诊断确立。

ALPS治疗：IA和IVIg的序贯疗法联合多靶点免疫抑制方案

IA和IVIg的序贯疗法 由于病例数少，ALPS的治疗多根据一些个案经验，主要采用免疫抑制剂治疗。本例患者起病后曾采用甲泼尼龙冲击治疗，短期内血红蛋白（Hb）和PLT升高，但很快再次下降。随后采用大剂量IVIg、环磷酰胺治疗无效。继而使用利妥昔单抗和血浆置换（PE）治疗，PE治疗后Hb和PLT有所升高，但又迅速下降。血清Coombs试验持续阳性，体液免疫功能亢进是造成该患者血液系统损害的关键，因此必须采取更有效地清除体内自身抗体和免疫复合物的措施，同时抑制体液免疫亢进。

PE通过外源性新鲜冰冻血浆置换患者体内血浆，达到移除体内抗体和免疫复合物、减少免疫活性物质的目的。单次PE仅能置换出2 L左右血浆成分，清除抗体等有害性物质并不充分。

IA治疗对免疫活性物质的清除更具选择性和特异性，将患者的血浆通过含特殊配体的吸附柱经吸附作用清除抗体，可阻断体内免疫功能紊乱导致的恶性循环，减轻相应靶器官的炎症反应。每次吸附可有效处理血浆4.5 L，远超过PE。本患者在外院PE联合抗CD20单抗治疗无效的情况下，经过10次IA治疗，溶血性贫血得到改善，PLT计数上升，病情缓解。

患者第1次接受IA治疗有效，但不到20天病情复发，再次接受甲泼尼龙冲击治疗及IA治疗5次无效。考虑可能与以下因素有关：① IA治疗后患者体内IgG水平严重低下，但Coombs试验仍持续阳性，血清中可能存在非IgG型自身抗体（如IgA或IgM），而IA对此类抗体的吸附效果差。② 抗体已经与红细胞和PLT膜相结合，因而难以清除。③ 患者因IA治疗后IgG水平严重低下，血中CD8细胞数量明显增加，存在严重体液与细胞免疫失衡。在此情况下我们给予IVIg治疗，取得了良好疗效。

抗自身红细胞抗体和PLT抗体与红细胞和PLT上相应抗原结合，使红细胞和PLT在单核-吞噬细胞系统内遭受破坏，引起血管外溶血和PLT减少，这一作用依赖于网状内皮系统含免疫球蛋白活性片段受体（Fc受体）的巨噬细胞介导。丙种球蛋白含90%以上完整的IgG及IgG亚类。大量外源性IgG（丙种球蛋白）进入患者体内，可与患者单核-巨噬细胞Fc受体结合，并同红细胞表面抗体竞争单核-巨噬细胞受体，有效封闭单核-巨噬细胞系统，从而阻止红细胞和PLT被破坏。

由于IVIg只能竞争性结合单核-巨噬细胞受体，不能降低体内已产生的抗体。故当体内存在大量针对红细胞和PLT抗体时，其疗效明显受限，即患者院外使用IVIg疗效不佳的原因。而在IA治疗后，已有效地降低血清中的抗红细胞和抗PLT抗体水平，再次使用IVIg获得了令人满意的疗效。

多靶点免疫抑制方案 为巩固疗效，我们将用于难治性狼疮性肾炎的多靶点方案（吗替麦考酚酯+他克莫司+泼尼松）（MMF+FK506+Pred）首次用于治疗ALPS，治疗第3个月患者PLT上升，其后维持稳定，第10个月再次出现上升。多靶点方案中MMF、FK506可抑制T、B淋巴细胞增殖，激素可以抗炎症。本例患者在使用多种方式清除体内自身抗体后，采用多靶点治疗抑制T细胞活性以及自身抗体的产生，在源头上进一步控制疾病。患者目前已随访8年，病情稳定。

专家点评

患者为国内报道的首例ALPS。临床表现为SLE伴Evans综合征、脾肿大、外周血DNT细胞 10.6%。对ALPS的认识有助于我们对临床上一些伴多种自身免疫异常的“SLE”、“Evans综合征”患者的病因进行深入探究，使这部分患者能得到正确的诊断和有效的治疗。在对本例ALPS患者的治疗中我们有两个创新：一是IA和IVIg的序贯疗法，有效地在疾病的极期控制住了病情；二是将多靶点疗法（MMF＋FK506＋Pred）用于ALPS的维持期治疗以巩固疗效，随访8年，患者病情稳定。