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高血压患者通常合并多种疾病，需要多种药物联合治疗。钙拮抗剂（CCB）与他汀类药物有怎样的相互作用，对患者会造成怎样的影响，如何有效避免药物相互作用的发生，请看北京大学第三医院神经内科张华纲教授的观点吧。
《中国医学论坛报》:您如何看待CCB类药物和常用的他汀类药物之间的相互作用？
张华纲教授：CCB是临床工作中经常首选的一类药物，神经内科常用的尼莫地平降压效果较弱，通常用于蛛网膜下腔出血的患者，以预防脑血管痉挛；而维拉帕米、地尔硫卓等药物在心内科的应用更为广泛。最常用于降压治疗的则是氨氯地平和硝苯地平，在临床上也经常有和他汀类药物合用的情况。CCB和他汀类药物都是经过肝脏代谢途径，文献报道氨氯地平、硝苯地平都是通过细胞色素P450中CYP3A4进行代谢，而他汀类药物也是通过这个途径进行代谢，因此，CCB与他汀类药物之间可能存在相互作用。
临床上对他汀类药物的选择，一般首选都是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。两者都是中强效药物且副作用较小，但是瑞舒伐他汀的循证医学证据较阿托伐他汀较少，因此阿托伐他汀在临床中应用的更为广泛。事实上，两者还存在一些区别，阿托伐他汀是脂溶性药物，主要经过肝脏代谢；而瑞舒伐他汀是水溶性药物，经过肝脏代谢部分较少，主要通过肠道排泄。
他汀类药物不良反应主要表现肌痛、乏力等，患者症状一般比较轻微，不易引起重视，因此很少向医生反馈；另外，在日常监测肌酶水平过程中，肌酶升高的案例并不常见，且升高水平也不高，仅需进一步观察即可。
《中国医学论坛报》:国内外有哪些指南对CCB和他汀类药物联合应用方面给予了相关推荐？您如何看待CCB与他汀类药物的联合应用？
张华纲教授：2016年美国心脏学会提出氨氯地平与辛伐他汀或洛伐他汀合用时，后两者剂量不能超过20 mg/日[1]。2018年中国老年人多重用药安全管理专家共识也提出，应用氨氯地平时，辛伐他汀要小于20 mg/日；使用维拉帕米或地尔硫卓时，辛伐他汀要小于10 mg/日[2]。我曾经见过2例辛伐他汀引发的横纹肌溶解的病例，症状都非常严重，患者肌肉疼痛无力明显，同时肌酶急剧升高，停药后症状得以逐渐减轻。
但在临床工作中并不会特别强调避免他汀类药物与CCB的合用。因为目前常用他汀类药物总体副作用发生率较低，且以往发现患者指标升高的情况下，我们通常会考虑是个体差异或基因差异导致，因此会建议患者更换药物。在神经内科，目前指南推荐，患者一旦发生脑梗，建议使用中强效的他汀类药物，即阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，阿托伐他汀的循证医学证据更多，因此通常为第一选择。若出现肌酶、肝酶升高等不良反应，则可以更换他汀或停用他汀。
《中国医学论坛报》:对于合用多种药物高血压患者，如何避免药物间相互作用造成的影响？
张华纲教授：第一，需要加强相关方面知识的培训及普及。第二，在临床工作中有意识地关注患者症状，积极调整药物治疗方案，尽可能减少药物间相互作用造成的影响。比如氨氯地平与阿托伐他汀的相互作用，主要是因为氨氯地平影响了阿托伐他汀的代谢过程，造成药物的蓄积，增强了毒副作用。硝苯地平与氨氯地平虽然同属于CCB，但前者药物间相互作用更少。
作为神经内科医生，抗血小板药物与CCB之间的不良反应也值得关注。临床上常用的抗血小板药物主要是阿司匹林和氯吡格雷，有临床试验结果显示，氨氯地平可能会影响氯吡格雷的有效性。这可能与氯吡格雷的代谢途径有关：氯吡格雷本是无活性前体，需要经过肝脏细胞色素P450激活后才能发挥作用。而氨氯地平与氯吡格雷通过同一条代谢途径，可能会影响氯吡格雷有效成分的激活，减少其药物效应。因此在这部分患者中的用药选择需要全面考虑，尽量使患者得到最大获益。
参考文献：
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