一、基本病史资料

1、患者，女，69岁。

2、病史：2016年04月患者无明显诱因出现右下肢疼痛,疼痛呈阵发性,活动后疼痛加重,伴有腰部疼痛。5月中旬在汉中市人民医院行CT检查提示腰椎间盘突出,予以理疗后症状无明显缓解。8月03日在我院査盆腔CT:提示右侧髋臼及部分坐骨骨质破坏软组织密度影。MR检査提示:腰4、骶1椎体、右侧髋臼骨质破坏,考虑转移性病变。患者进一步在汉中市中心医院行胸部CT检查:右上肺软组织影,考虑肿瘤,肺癌可能。颈7椎体密度不均。全身骨显像:颈7椎体、腰骶椎多个椎体,右侧髖关节骨代谢活跃。2016年8月10日在该院行CT引导下右肺肿瘤穿刺活检术,术后病理:腺癌。2016-08-15就诊我科。入院查体：ECOG评分1分，浅表淋巴结未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右侧髋关节及腰骶部有压痛，双下肢无水肿。入院诊断：右肺腺癌T2aN0M1c IVB期。颅脑MR:未见明显异常。分子检测回报: EGFR EXON19,突变,提示TKI药物敏感,。2016年8月23日开始行厄洛替尼片150mg 1次/天 口服。

3、既往癌痛治疗过程：门诊应用洛芬待因缓释片10mg q12h po。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：患者出现间断右侧臀部及右下肢麻木、疼痛感4月，于2016-8-15入院。

2、疼痛评估：部位：右侧臀部 ； 疼痛性质：针刺样痛； 程度：中度疼痛6分； 时间：阵发性； 伴随症状：麻木感； 放射痛：向右侧大腿放散； 加重和缓解因素：活动时加剧； 对活动的影响表（疼痛影响评估）； 日常生活6分； 情绪5分； 步行能力4分； 睡眠4分； 生活享受3分； 正常工作5分； 与他人之间的关系5分；ID pain 量表： 根据记分表：（1）出现针刺般疼痛：1分，（2）出现麻木感：1分； 评分：2分。支持神经病理性疼痛。

3、体格检查：ECOG评分1分，浅表淋巴结未见异常，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。右侧髋关节及腰骶部有压痛，四肢肌力5级，肌张力正常。

4、诊断：右肺腺癌T2aN0M1c IVB期 癌性疼痛 神经病理性疼痛。

5、辅助检查：盆腔CT（2016-08-04,汉中市中心医院）:腰4、骶1椎体、右侧髋臼骨质破坏,考虑转移性病变。 胸部CT（2016-08-06,汉中市中心医院）:右上肺软组织影(直径约2.6cm),考虑肿瘤,肺癌可能,建议活检。双肺淡薄结节不除外转移,建议随诊观察,右肺中叶肺大疱。颈7椎体密度不均,建议ECT检查。肝内多发片状低密度影,建议增强。 腹部彩超（2016-08-06,汉中市中心医院）:肝囊肿胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧输尿管、膀胱声像图未见异常。 胃镜（2016-08-08,汉中市中心医院）:胃底多发性息肉,慢性萎缩性胃炎。 上腹部增强CT（2016-08-09,汉中市中心医院）:肝内多发囊肿,脾脏前方副脾;胆囊胰腺及脾脏CT增强扫描未见明显异常。 妇科彩超（2016-03-10汉中市中心医院）:子宫、双侧附件区未见异常。 全身骨显像（2016-08-10汉中市中心医院:颈7椎体、腰骶椎多个椎体,右侧髖关节骨代谢活跃。 胃镜病理（2016-08-09,本院）:胃底小块增生性息肉。 穿刺病理（2016-08-12,汉中市中心医院）:腺癌 颅脑MR（2016-08-16，本院）：未见明显异常。

三、癌痛规范化治疗：

治疗过程

癌性疼痛镇痛第一阶段1.入院第一日（2016-8-15）疼痛处方：盐酸羟考酮缓释片10mg q12h po；加巴喷丁胶囊0.2g tid po；通便灵胶囊6粒qd po。2.患者入院24小时内的疼痛处理过程：09:00 疼痛NRS评分为6分，属中度疼痛， 以盐酸羟考酮缓释片10mg q12h 作为起始剂量 。1小时后评估10:30 疼痛NRS评分降至3分，无恶心、呕吐。16:38出现爆发痛，疼痛评分5分， 给予盐酸吗啡片10mg 口服，30分钟后疼痛缓解。19:01出现爆发痛，疼痛评分5分， 给予盐酸吗啡片10mg口服，30分钟后疼痛缓解。 次日：02：01分再次出现爆发痛，疼痛评分5分， 给予盐酸吗啡片10mg 口服，30分钟后疼痛缓解。3.入院第二日（2016-8-16）调整剂量过程： 确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量： 盐酸羟考酮缓释片20mg/d+吗啡片10mg+吗啡片10mg+吗啡片10mg 计算盐酸羟考酮缓释片的等效剂量： 吗啡片（共）30 mg = 盐酸羟考酮缓释片15 mg 24小时所需羟考酮总剂量20mg+15mg = 35mg 目前患者疼痛评分5分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加25%-50%，即24小时羟考酮缓释片剂量约为43.75mg- 53mg 4. 2016-8-16疼痛处方：盐酸羟考酮缓释片30mg q12h po；加巴喷丁0.2 g tid po；通便灵胶囊6粒qd po。24小时后评估疼痛评分2分，未出现爆发痛。 癌性疼痛镇痛第一阶段小结： 疼痛评估： 病因：右肺癌伴颈椎、腰椎、骨盆多发骨转移 部位：右侧臀部 性质：阵发针刺样痛及麻木样疼痛，向右大腿放散， 为神经病理性疼痛。 疼痛治疗前评分：NRS评分6分 心理评估：无阿片恐惧，依从性好，对治疗充满信心 治疗：羟考酮缓释片30mg Q12h po 加巴喷丁胶囊0.2g Tid po ，通便灵胶囊6粒qd po。 疼痛治疗后评分：NRS评分2分 下一步抗肿瘤治疗方案：行骨盆转移瘤及颈椎转移瘤的精确放射治疗。2016-8-23开始予以厄洛替尼片150mg 1次/天 口服，每月予以唑来膦酸抗骨转移治疗 

癌性疼痛镇痛第二阶段 主诉：因右侧臀部疼痛加重，2018-05-15第五次入院。 疼痛评估： 疼痛部位：右侧臀部； 疼痛评分：NRS评分5分； 疼痛性质：持续性针刺样痛及麻木样疼痛，向右大腿放散。 目前止痛药物剂量：因放疗后疼痛减轻，自行在家中减量，目前予以盐酸羟考酮缓释片20mg q12h po； 住院第一天：调整前NRS 5分，调整后药物剂量盐酸羟考酮缓释片30mgQ12h ，调整后NRS 3分， 辅助用药 ：加巴喷丁胶囊0.3g tid ，通便灵胶囊6粒qd。 不良反应及爆发痛的处理 ：无恶心呕吐便秘发生，未出现爆发痛 辅助检查： 胸部CT（2018-05-16,本院）:与20183-120增强比较:1右肺癌治疗后,右肺上叶结节并炎症,均较前变化不明显。2慢支,肺气肿,右肺中叶肺大泡,较前无变化。3颈7椎体及附件、多发胸椎附件骨质密度不均,变化不大,考虑转移瘤,请结合核素检查。4双侧局部胸膜肥厚、粘连,较前变化不明显。5肝多发囊肿,较前变化不明显。 骨盆CT（2018-05-16,本院）:与2018-1-16CT对比:右侧髋白及部分坐骨、腰4及骶1椎体骨转移瘤,变化不大。骶管多发囊肿,无改变 腰椎MR（2018-06-20,本院）:胸11、腰4、骶1椎体骨质破坏并腰4、骶1椎体病理性压缩骨折,考虑转移性病变。腰椎骨质增生。腰2-3、3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘变性并腰2-3、3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出。骶管囊肿。 骨盆MR（2018-06-20,本院）:1.右髂骨、髖臼骨质破坏,考虑转移性病变。2.右股骨头异常信号,转移不除外,建议复查。3.骶管囊肿。 疗效评价：SD。 考虑患者右下肢疼痛加重，考虑骨转移进展所致，2018-06-25转骨科在局麻下行胸11、腰4、骶1椎体及右髋臼病理性骨折经皮骨水泥填充术。 继续予以厄洛替尼片150mg 1次/天 口服、每月予以唑来膦酸抗骨转移治疗 

癌性疼痛镇痛第三阶段 主诉：右侧臀部疼痛加重，2018-11-20第七次入院。 疼痛评估： 疼痛部位：右侧臀部； 疼痛评分：NRS评分5分； 疼痛性质：持续性针刺样痛及麻木样疼痛，向右大腿放散。 目前止痛药物剂量：盐酸羟考酮缓释片30mg q12h po； 住院第一天：调整前NRS 5分，调整后药物剂量盐酸羟考酮缓释片40mg Q12h po，调整后NRS 3分， 辅助用药 ：加巴喷丁胶囊0.3g tid ，通便灵胶囊6粒/天。 不良反应及爆发痛的处理 ：无恶心呕吐便秘发生，出现爆发痛2次，NRS 5分，给予吗啡10mg口服处理爆发痛，30分钟后NRS至2-3分 住院第二天：调整前NRS 4分，调整后药物剂量盐酸羟考酮缓释片50mg Q12h po，调整后NRS 2分， 辅助用药 ：加巴喷丁胶囊0.3g tid ，通便灵胶囊6粒qd。 不良反应及爆发痛的处理 ：无恶心呕吐及便秘，无爆发痛 辅助检查： 胸部CT（2018-11-21,本院）:与2018-9-12CT比较:1右肺癌治疗后,右肺上叶结节并炎症,结节较前变化不大,炎症较前大部吸收。2慢支,肺气肿,右肺中叶肺大泡,较前无变化3颈7椎体及附多发胸椎附件骨质密度4双侧局部胸膜肥厚、粘连,较前变化不明显变化不大,考虑转移瘤。 骨盆CT（2018-11-21,本院）:右侧骼骨、髋臼、坐骨、腰4及1椎体骨转移瘤(腰4、骶1及右侧髋臼骨水泥填充术后)。 腰椎MR（2018-11-21,本院）腰1、2、4及低1椎体转移骨水泥填充术后,腰4椎体压缩骨折 腰4-骶1椎间盘变性膨出，腰椎骨质增，骶2-4平面骶管囊肿。 疗效评价：SD。 抗肿瘤治疗： 继续予以开始予以厄洛替尼片150mg 1次/天 口服、每月予以唑来膦酸抗骨转移治疗。 疾病转归：目前患者病情稳定，继续予以厄洛替尼片150mg 1次/天 口服、每月予以唑来膦酸抗骨转移治疗，盐酸羟考酮缓释片镇痛治疗。

四、总结与讨论

1、病例小结：1.对老年骨转移癌痛病人不仅要遵循常规、量化、全面评估的原则，还要详细评估疼痛的病理基础，并针对病因治疗。2.阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物，可联合抗惊厥药物，体现联合用药优势。3.定期规律使用双磷酸盐，可以减轻破骨细胞形成的微酸环境，从而缓解疼痛；4.局部放疗可迅速的有效的缓解骨破坏及软组织病变导致的疼痛。5.对于肿瘤导致椎体压缩性骨折后出现的癌痛，经皮椎体成形术是一种有价值的治疗手段。

2、癌痛药物治疗方面讨论1.盐酸羟考酮缓释片作为背景滴定，迅速控制疼痛。2. 对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状。抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药。