患者女性，77岁，因“反复双下肢水肿伴尿泡沫增多2月”入院。

高血压病史7年；2016年有输血史。

慢性病容，贫血貌，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿。

实验室检查Hb 79.2g/L，尿蛋白1.8g/d，血肌酐169μmol/L，白蛋白20.4g/L。免疫学相关指标阴性。C3降低0.58g/L，C4正常0.18g/L，补体H因子136μg/mL，抗H因子抗体阴性。病毒学血清标志物提示HCV抗体阳性，且HCV RNA定量为1.31×10⁶IU/ml。骨髓穿刺结果提示红系巨幼改变，巨核功能欠佳。为进一步明确诊断，接受肾穿刺活检。

免疫荧光32个肾小球，IgG（3+）、C3 (3+)、IgG3（3+）、C1q(2+)、 kappa (+)、Lambda (-)弥漫、球性、系膜区及毛细血管襻、融合团块状分布（图1）；光镜43个肾小球，11个球性硬化；肾小球系膜细胞和基质中-重度增生，毛细血管襻成分叶状，系膜基质节段性插入，基底膜增厚，形成双轨；毛细血管襻受压，闭塞；上皮下，内皮下及系膜区有嗜复红蛋白沉积；肾小管空泡和颗粒变性，萎缩面积约15%；肾间质多灶炎性细胞浸润，小动脉壁节段玻璃样变，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。符合膜增生性肾小球肾炎的表现（图2）；电镜下系膜区及内皮下无结构电子致密物沉积（图3）。肾脏病理行免疫组化：刚果红染色(-)；胶原Ⅲ(-)；纤维连接蛋白(-)，HCV (-)。

图1 患者免疫荧光检查结果（×400）

1A: IgG(3+)；弥漫，球性，沿着毛细血管襻颗粒样沉积；及部分系膜区与毛细血管襻沉积融合成团块状；1B: IgG3（3+）同IgG分布；1C: Kappa (+)， 弥漫，球性，颗粒状，毛细血管襻及部分系膜区分布；1D: Lambda (-)。

图2患者肾脏组织活检光镜检查结果

2A.PAS染色；2B.PASM染色

图3患者肾脏组织活检电镜检查结果

3A.1500×；3B.15000×

最终病理诊断为单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎（PGNMID）IgG3-κ型。患者存在活动性丙肝，接受索磷布韦维帕他韦片抗丙肝治疗2个月后丙肝RNA转阴。后随访半年，患者肾功能持续恶化，血肌酐升高至405μmol/L，蛋白尿无缓解（反复胸腔积液并尿量减少，24小时尿量为400ml，尿蛋白定量为1.3g/d），最终进入ESRD而接受血液透析治疗。

2004年由Nasr最先回顾性分析了PGNMID这一少见的肾小球疾病。

（1）仅有一种免疫球蛋白沉积，可以是IgG、IgM或IgA。

（2）单一亚型的免疫球蛋白沉积。

（3）轻链为60% Kappa或40% Lambda。

（4）电镜下无序的电子致密物主要分布在系膜区、内皮下，可伴/不伴上皮下沉积，少数情况下可见晶格状的沉积物及散在分布的12-21nm细纤维丝或微管状物。

（5）血中未检测到冷球蛋白。临床表现：主要表现蛋白尿，半数以上达肾病范畴，绝大多数存在镜下血尿，2/3伴肾功能不全。大部分患者在病情发展过程中逐步存在血清补体C3、C4的逐步下降，C3下降更多见且明显。

本例是一少见的单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎（PGNMID IgG3-κ型）合并活动性丙型肝炎。

（1）老年女性，慢性病程，轻度蛋白尿及贫血，后病情快速进展出现大量尿蛋白、血肌酐进行性增高，同时补体C3，C4逐步进行性下降，补体H因子水平低；

（2）丙肝病毒RNA复制活跃，追溯病史发现尿蛋白在丙型病毒性肝炎确诊后半年出现，血冷球蛋白定性实验阴性；

（3）骨髓穿刺，血尿免疫固定电泳，游离轻链均未见明显M蛋白；

（4）肾穿刺免疫荧光主要为IgG3k的单克隆沉积，光镜为MPGN，电镜下主要为无电子致密物在内皮下及系膜区无序沉积。从临床生化的改变、补体水平的变化、肾脏病理特点等符合PGNMID的诊断。

有意思的是，该患者蛋白尿紧随丙型病毒性肝炎后出现，自2019年下半年开始，病情短时间内恶化，出现蛋白尿伴有肌酐进行性升高。从病史发展来看，该患者肾脏病变与HCV感染密切相关。HCV相关肾损害，其肾脏病理主要表现为MPGN和MN，当表现为MPGN时，一般情况下存在血冷球蛋白阳性，而这例患者反复多次检查冷球蛋白为阴性。对于丙型肝炎病毒相关肾损害，机制尚不完全清楚。HCV导致的B细胞克隆增殖一般是多克隆性的，基于此病例是单克隆性的，很可能是IgG3克隆增殖在发病过程中占主要地位，而IgG3本身的免疫学特性，很可能在疾病初期HCV感染的刺激导致多克隆增殖，但后期因为IgG3很强的补体激活能力导致IgG1、IgG2、IgG4、IgG3λ消化或从肾小球清除。

PGNMID发病机制非常复杂，因人而异，我们推测该患者致病过程很可能是HCV感染-B细胞的克隆增殖-PGNMID IgG3κ-补体激活-病理损伤-蛋白尿及肾功能损害。查阅文献，目前尚无HCV感染导致的PGNMID IgG3κ的报道。

文献报道，PGNMID患者RAS抑制剂可以起到一定的治疗作用。因此该患者初期接受了RAS抑制剂治疗，但效果欠佳，最终快速进展为ESRD。

本例“PGNMID(IgG3κ)合并活动性丙型肝炎”，半年内患者肾功能进行性恶化，最终进入维持性血液透析。该病例提醒我们临床上遇到中老年患者，出现蛋白尿，肾功能短期恶化，需仔细追问病史，同时在肾活检免疫荧光检查中完善免疫球蛋白不同亚型及轻链染色，减少漏误诊。

来源：本文整理自“肾小球疾病的诊治策略”专题