《2019年侵袭性真菌病指南》扩大了临床诊断IFD的宿主因素范围。既往的宿主因素包括，严重的粒细胞缺乏或粒细胞缺乏时间超过10天；异基因造血干细胞移植；长时间使用皮质类固醇（除外变应性支气管肺曲霉病），超过3周平均最低剂量为0.3mg·kg^-1·d^-1的泼尼松当量；既往90天内接受T细胞免疫抑制剂治疗，包括环孢素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂、特定的单克隆抗体（如阿仑单抗）或核苷类似物等；遗传性严重免疫缺陷（如慢性肉芽肿或严重联合免疫缺陷）。新增的宿主因素包括以下4条：①血液恶性肿瘤患者；②实体器官移植受者；③接受B细胞免疫抑制剂治疗，如布鲁顿氏酪氨酸激酶（BTK）抑制剂（如伊布替尼）；④累及肠、肺或肝的Ⅲ级或Ⅳ级移植物抗宿主病（GVHD）。

从宿主因素的范围可以看出，侵袭性真菌感染的高危患者除了实体器官移植受者以外，主要与血液科患者有关，异基因造血干细胞移植受者更是同时存在数个高危因素。近年来，随着小分子药物尤其是小分子免疫抑制剂的广泛使用，其他特征人群也成为真菌感染的高危群体，譬如接受BTK抑制剂治疗慢性淋巴细胞白血病的患者。国外已有证据表明，在长期用药后，患者真菌发生率出现显著上升，尤其是曲霉的感染。新版真菌指南还明确了“长期使用糖皮质激素”的定义，即最低维持使用量在0.3mg·kg^-1·d^-1，使用时间大于60天。这些都意味着血液科医生面临的真菌感染挑战是最大的，我们要积极向微生物学、药学等方面的专家学习，提高血液科医生的真菌感染诊疗能力。

长期以来，真菌感染的诊断是困扰临床医生的一大难题。因为在临床实践中，很难达到“明确诊断”（proven）的要求，即通过手术、穿刺等创伤性操作，对无菌体液或组织进行培养或镜检并取得阳性结果。对于大多数血液病患者而言，本身血小板计数低，出血风险高，不太可能贸然对上述患者实行这些创伤性操作。即便穿刺后得到相应的无菌体液或组织，在显微镜下观察或培养的阳性率仍然很低。相应地，临床明确诊断率也很低。

《2019年侵袭性真菌病指南》提出，真菌核酸检测阳性也可以作为确诊依据。国外多采用聚合酶链式反应（PCR）技术检测真菌核酸，但我国目前还没有开发出相应的检测试剂和设备，我们应用得比较多的是宏基因组二代测序（mNGS）技术。通过检测真菌核酸，可以明显提高真菌感染的检测阳性率。高博医学华东血液检验中心正在开发针对念珠菌、曲霉及孢子菌等真菌的PCR检测，希望尽早投入临床应用。

《2019年侵袭性真菌病指南》首次增加了肺孢子菌病的诊断标准，只要在组织、支气管肺泡灌洗液（BALF）、痰液常规或免疫荧光染色后镜检找到肺孢子菌的包囊或滋养体即可确诊，并不强调无菌标本。

《2019年侵袭性真菌病指南》增加了侵袭性肺曲霉病患者肺CT的特征性表现，在原先3种特征（①致密、边界清楚的病变，伴或不伴晕征；②空气新月征；③空洞）的基础上增加了1项，即楔形和节段性或大叶性实变。《2019年侵袭性真菌病指南》还增加了其他肺部霉菌病的CT特征，即与肺曲霉病类似同时伴有反晕轮征，为临床诊断提供更多依据。

针对曲霉的临床诊断，除了痰、BALF、支气管刷检或抽吸液培养检出曲霉，《2019年侵袭性真菌病指南》首次明确了不同标本来源的半乳甘露聚糖抗原（GM）临界值及PCR诊断标准。在血浆、血清、BALF或脑脊液（CSF）中检测到GM，结果为以下任意一项：①单次血清或血浆≥1.0；②BALF≥1.0；③单次血清或血浆≥0.7，且BALF≥0.8；④CSF≥1.0。曲霉PCR检测有以下任意一项：①血浆、血清或全血标本，连续2次或以上PCR检测阳性；②BALF重复2次或以上PCR检测阳性；③血浆、血清或全血至少1次PCR检测阳性，同时BALF至少1次PCR检测阳性。

在临床诊断侵袭性念珠菌病中，《2019年侵袭性真菌病指南》增加了1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）及T2Candida检测的真菌学诊断标准，即排除其他病因后，至少连续2次血清ß-D-葡聚糖检查结果≥80pg/ml；T2Candida（PCR检测）检测阳性。

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