亚临床间质性肺疾病（ILD）指存在间质性肺疾病（ILD）相关的放射学、生理学、分子和（或）组织病理学异常，但无相关呼吸系统的临床症状的早期疾病状态，通常由胸部CT扫描发现。系列研究提示，部分亚临床ILD患者的肺部放射学异常改变先于临床症状发生，随着时间推移，这些改变可进展为有明显临床表现的ILD，或在进行某些医疗操作（如手术、化疗等）后在短期内出现急性加重。对亚临床ILD的识别与管理有助于ILD的早期发现与干预，延缓疾病进展，预防急性加重。如何有效地识别和管理亚临床ILD患者，目前尚缺乏统一的标准。

亚临床ILD为ILD的早期阶段，对其识别主要依靠影像学检查。目前仍缺乏有效的临床识别标志物。

高分辨率CT（HRCT）是检测亚临床ILD的灵敏手段，亚临床ILD同ILD影像表现一致，通常更为轻微，表现为多种特征，如牵引性支气管扩张、网格影、蜂窝影。不同影像学特征的疾病进展风险与死亡风险也不同，目前认为胸膜下纤维化亚型（胸膜下网格影、牵引性支气管扩张、蜂窝影）的进展风险可能是最高的，因此影像学读片时应准确描述ILA的特征与定位，并由专业医师进行评估。HAA是目前为止提出的亚临床ILD的自动化测量方法，定义为CT衰减值介于-600~-250 HU的肺体积百分比，后续可进一步探索优化HAA用于亚临床ILD识别与风险评估的可行性。

肺功能检查（PET）是检测ILD常用的方法之一，亚临床ILD为疾病早期阶段，患者的肺功能异常表现可能较为轻微，出现限制性通气障碍，弥散功能减低可能提示疾病的发展。无论是高危ILD筛查发现的亚临床ILD患者，还是偶然发现的亚临床患者，均可通过肺功能检查来评估其当前肺疾病状态。研究提示肺功能参数的损害，特别是一氧化碳弥散量（DLCO）的降低，在类风湿关节炎相关亚临床ILD的识别中显示出良好的敏感性；CTD相关ILD患者的肺功能损伤主要表现为限制性通气功能障碍与弥散功能减低，用力肺活量（FVC）、DLCO下降，可同时伴肺容量（TLC）下降。也有研究指出亚临床ILD发生和进展与一般人群中肺功能的加速下降有关，但对其下降的程度缺少研究。目前有研究指出尽管这种进展与FVC水平的连续下降有关，但这种差异很小（与没有异常的受试者相比，每年仅超过25 ml），这无法解释某些高于预期的下降（如一些亚临床ILD患者肺功能可能从正常较快地演变为明显肺功能受限）。因此需要进行更多的研究，来阐述亚临床ILD进展与肺功能下降之间的关系，这也将有助于对ILD疾病发展过程的进一步了解。

灵敏的早期诊断标志物可辅助临床对亚临床患者进行评估和管理。高危人群中的生物标志物研究指出自身免疫相关抗体在指示类风湿关节炎相关亚临床ILD方面具有一定灵敏度。近年来一般人群中生物标志物的研究也不断出现，众多研究者通过对动脉粥样硬化多种族研究（MESA）中社区居民的分析，发现了一些潜在的亚临床ILD早期检测标志物，主要是一些与肺纤维化、炎症发展相关的血清标志物（表1）。此外，抗酸剂、血管紧张素受体抑制剂的使用也被证明与亚临床ILD有相关性，但其作用机制仍不明确。一项全基因组关联研究发现蛋白糖基化和细胞周期蛋白依赖性激酶的去抑制可能提高亚临床ILD发病风险。这些研究为亚临床ILD的诊断和ILD发病机制探究提供了思路，但由于这些研究是横断面的，因此仍需进一步纵向研究加以验证。由于获取方法的特殊性，病理学检查在亚临床ILD人群中研究较少，尚不足以指导临床。后续可进一步研究探索组织病理学表现与亚临床患者进展风险及影像学异常的相关性。

另外，某些体格检查体征可能提示疾病的发展。捻发音是肺纤维化的特征性体征，可能代表肺纤维化的存在。在类风湿关节炎相关亚临床ILD患者中捻发音的出现具有统计学意义，我国也报道两例结缔组织病相关亚临床ILD患者中闻及捻发音。尽管在一般人群亚临床ILD患者中的作用仍不明确，但闻及捻发音可能有提示疾病进展方面的价值。

根据发现途径的不同，临床上对两类亚临床ILD的关注程度也不同。对于ILD高危筛查发现亚临床患者，尽管尚未出现相关症状，但其进展为ILD的风险高，推荐临床给予密切关注。对这类人群（如结缔组织病），可参考结缔组织病相关ILD的诊疗共识进行预防管理，推荐每6~12个月随访，定期评估（胸部HRCT和肺功能检查）病情的严重程度与变化的趋势，从而指导相应治疗方案的调整。可采用多学科诊疗对患者病情进行整体判断，按脏器受累进行对因治疗与对症治疗，以全面控制疾病、改善患者生活质量为管理目标。对于偶然发现的亚临床患者，可参考Fleischner协会管理策略进行管理。可根据肺功能检查结果，评估患者通气与弥散功能情况，如已有肺功能的异常，则极可能会进一步确诊为ILD，应当由专业医师来评估管理。若患者肺功能仍在正常值范围内，则需要根据影像特征与是否存在进展危险因素对进展风险进行分级。目前认为影像特征为胸膜下纤维化表型（胸膜下网格影，牵引性支气管扩张，蜂窝影）可能是进展风险最高的亚型，放射学特征以外的进展危险因素包括高龄，吸烟，其他吸入暴露，药物及临床操作（如胸部放疗）。对于有进展风险的患者，推荐系统随访，但复诊评估的最适周期仍不明确。目前建议初诊后3~12个月内进行首次随访（关注肺功能和临床症状），24个月内再次进行CT扫描，对出现影像学进展或呼吸症状的患者及时治疗。对于将接受手术或其他治疗的患者，推荐在进行临床相关操作前可针对亚临床ILD进行预先评估与处理，预防ILD急性加重。管理流程如图1。

节选自《亚临床间质性肺疾病的临床识别》 作者孙蕾 邹如意 苗立云